Det danske social- og sundhedsvæsen gennemgår som følge af ændrede tendenser i sa vmfundet en udvikling, der ser ud til at medføre en redefinering af den traditionelle behandler-/patient rolle. Vi finder denne udvikling interessant, da den har betydning for ergoterapeutens møde med borgerne og ligeledes udfordrer den enkelte til at reflektere over egen rolle.

Det danske samfunds kapitalistiske udvikling medfører, at mange af de omsorgsopgaver, som hos tidligere generationer hørte under bl.a. familien, nu varetages af velfærdsstaten. Det er politikerne og de professionelle, der definerer hvilke ydelser, der skal tilbydes og i hvilket omfang. Borgernes problemer tilpasses tilbuddene og ikke omvendt (Andersen, 2000).

I de senere år er samfundet således i stigende grad blevet individorienteret, og fokus på sundhed er skærpet. Udgangspunktet i det enkelte menneske og retten til frit at vælge er stadfæstet ved lov (bilag 1) (LTS, 2000).

Denne tendens understreger statsministeren klart i årets nytårstale:

”Ansvaret for medmennesket er ikke at tage selvstændigheden fra ham eller hende. Tværtimod er ansvaret for medmennesket at udvikle hans eller hendes selvstændighed, personlighed og selvrespekt […] Den enkelte skal have større frihed til at forme sit liv. Vi vil gøre op med stive systemer, umyndiggørelse og ensretning. […] Eksperter kan være gode nok til at formidle faktisk viden. Men når vi skal træffe personlige valg, er vi alle eksperter.” (Rasmussen, 2002)

Sundhedstendenser

Sundhed beskrives og måles ofte ved sin negation dvs. fravær af sygdom. WHO introducerer i 1948 en sundhedsdefinition, som udvider begrebet til at omfatte en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velvære. Denne danner baggrund for ”Sundhed for alle år 2000” og the Ottawa Charter[1] (WHO, 1986).

Sygdom indskriver sig i et patogent paradigme, og som supplement hertil har flere søgt at fokusere på de positive faktorer, der påvirker sundhed, heriblandt Antonovsky (1987) som i 1979 introducerer den salutogene tankegang (jf. s15).

Sundhed kan endvidere opfattes forskelligt afhængigt af, hvilket perspektiv man anlægger. Århus Amt har i sin Sundhedsplan 1998-2001 valgt at beskrive sundhed gennem 4 perspektiver (bilag 2). Af disse repræsenterer sundhedsfremme- og rehabiliteringsperspektiverne[2] de mest helhedsorienterede og positive sundhedsopfattelser og ligger dermed tæt på en salutogen tankegang, hvorfor de er en god arbejdsbaggrund for ergoterapeuter, der arbejder med rehabilitering.

Implementering af sundhedsfremme i Danmark

I Danmark optræder sundhedsfremme som begreb første gang med den danske oversættelse af the Ottawa Charter i 1988 (WHO, 1986).

Før konferencen i Ottawa og i den tidlige fase herefter bliver sundhedsfremmebegrebet betragtet som nærmest identisk med primærforebyggelse. Vi mener dog ikke, denne betragtning kun er knyttet til begrebets oprindelse men derimod stadig eksisterer.Vi ser Regeringens Forebyggelsesprogram og Regeringens Folkesundhedsprogram 1999-2008 som en mulighed for i det flg. at afdække, hvorvidt den originale sundhedsfremmende tankegang har vundet indpas i Danmark. Dette fordi disse har været og fortsat er inspireret af WHOs deklarationer samt er retningsgivende for sundhedsvæsenets udvikling i Danmark (Vinther-Jensen, 1999).

Begge programmer betegner sig som forebyggelsesprogrammer. Regeringens Forebyggelsesprogram udpeger 5 indsatsområder, som vedrører forebyggelse. Målene i Regeringens Folkesundhedsprogram 1999-2008 er ligeledes opstillet ud fra et forebyggelses perspektiv, hvor enkelte mål dog hævder at tage udgangspunkt i sundhedsfremme (Sundhedsministeriet, 1989,1999). Begge programmer beskriver således sundhed ved at beskrive risiko for sygdom, dvs. de har en patogen tilgang.

I litteraturen ses der ligeledes ex på, at sundhedsfremme sidestilles med forebyggelse. Mæland (1999) og Kamper-Jørgensen (1998) beskriver bl.a., hvordan den sundhedsfremmende tankegang i begyndelsen kun har fokus på at holde raske mennesker raske. Kamper-Jørgensen (1998) kategoriserer ydermere eksplicit sundhedsfremme som et forebyggelsesbegreb.

Denne umiddelbart gængse men tvetydige anvendelse af sundhedsfremmebegrebet, mener vi, får indflydelse på den mangelfulde forståelse og implementering af sundhedsfremme i praksis, hvorfor det er væsentligt at skelne ml. de to begreber

(bilag 3).

(Jensen, 2000, s100)

Måder hvorpå man kan fremme sundhed

Empowerment – en sundhedsfremmende strategi

Empowerment er en strategi, som udspringer af en samfundskritisk holdning overfor kapitalismens ulige fordeling af magt, ressourcer og indflydelse (Andersen, 2000). Tankegangen kan spores tilbage til 1950’erne, hvor Paulo Freire (1972) beskriver den frigørende pædagogik[3]. Disse tanker inspirerer, primært USA, Canada og England, til udvikling og anvendelse af empowermentbegrebet (Andersen, 2000) (jf. s17-20).

Med WHO konferencen i Sundsvall i 1991 udbredes begrebet i norden. Der udarbejdes et charter, hvor empowerment er et af midlerne til at sætte enkeltindivider og lokalsamfund i stand til at få kontrol over deres sundhed og miljø (WHO, 1991).

Den nye social lovgivning (Socialministeriet, 2001) har skærpet fokus på brugerinddragelse, hvilket, vi mener, kan være af betydning for empowermenttankegangens udbredelse i Danmark.

I Regeringens Folkesundhedsprogram 1999-2008 er et af de 2 overordnede mål at sikre social lighed i sundhed ved at forstærke indsatsen mod de mest sårbare grupper (Sundhedsministeriet, 1999). Vi mener dog, den tidl. regerings hensigt med målet svinder i programmet, da de underbyggende mål overvejende er af forebyggende karakter frem for sundhedsfremmende.

Vi mener, empowerment kan være med til at forstærke indsatsen mod disse grupper uden at stigmatisere brugerne, da empowerment kan øge reel brugermedbestemmelse og magtfordeling.

Klientcentrering – en ergoterapeutisk tilgang til sundhedsfremme

Klientcentrering er et begreb, som har eksisteret indenfor sundhedssystemet i årtier. Allerede i 1939 skriver Carl Rogers[4] om begrebet klientcentrering, og i 1940-50’erne udvikler han den klientcentrerede tilgang i rehabiliteringen, hvor den enkelte værdsættes for sin individualitet og ekspertise (Law, 1998).

I 1980’erne lader canadiske ergoterapeuter sig inspirere af samfundsudviklingens fokus på klientens ansvarlighed for egen sundhed, og i 1983 udgiver CAOT[5] retningslinier og en model for klientcentrering i ergoterapeutisk praksis. Modellen er løbende revideret, og i 1997 præsenteres the Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) (Sumsion, 1999) (jf. s21-23).

Implementering af den klientcentrerede praksis

Vestlige samfund, heriblandt Danmark, er i årenes løb blevet inspireret af CMOP. Trods den store interesse for den klientcentrede tilgang og mere end 15 års forsøg på at implementere denne, ses der stadig en kløft ml. teori og praksis (Law, 1998). En kløft, som nyere studier i bl.a. Canada og England tydeligt dokumenterer ved beskrivelse af, hvilke barrierer der hindrer udviklingen af et ligeværdigt samarbejde ml. klient og terapeut[6] (bilag 5) (Sumsion, 2000b; Corring, 1999; Honey, 1999). Vi har ikke fundet lign. studier, der belyser, hvilke barrierer der findes i dansk ergoterapeutisk praksis, men vi forestiller os, at de angivne barrierer er tilsvarende i en dansk kontekst.

Sumsions (2000b) studie er et af de få, der søger at beskrive relationen ml. terapeut og bruger vha. en kvantitativ metode, idet studiet benytter sig af spørgeskema udsendt til 60 ergoterapeuter, der arbejder udfra en klientcentreret tilgang. Spørgeskemaet indeholder en oplistning af barrierer, der forhindrer klientcentrering samt metoder til løsning af disse, som er udledt vha. litteratur review samt et pilotstudie. De pågældende terapeuter skal indikere graden af barrierernes indvirkning på klientcentrering i en 5-point Likert skala. Barrierer og metoder er herefter angivet i prioriteret rækkefølge udfra terapeuternes indikationer. Studiets forfattere angiver, at man kun med forsigtighed kan generalisere resultaterne til ergoterapeuter i almindelighed, da studiet kun er baseret på 36 respondenter.

Vores vurdering er, at selv om et lign. kvantitativt studie generaliseres til en bredere population og på trods af samfundets krav om målbar dokumentation, så lader det pågældende emne sig bedre dokumentere vha. kvalitative metoder. Den kvantitative forskningstradition bygger på årsagsforklaringer og beskrivelse af lovmæssigheder via tal-værdier (Jensen, 2000), hvorfor vi mener, den enkeltes situationsopfattelse og motiver for handling bør afdækkes via det naturlige sprog i en kvalitativ undersøgelse, da begreber som fx empati og respekt vanskeligere lader sig måle og veje.

Tendenser indenfor ergoterapi

De nye samfundstendenser underbygges i Kielhofners (1997) beskrivelse af det nye ergoterapeutiske paradigme. Her beskrives aktivitet udfra et holistisk synspunkt som et terapeutisk middel såvel som en determinant for den enkeltes sundhed, da den enkelte gennem aktivitet udvikler autonomi og derved kan blive en aktiv deltager i eget liv samt samfundslivet.

Paradigmet afspejler og styrer udviklingen af fagets teorier, begrebsmodeller og dermed store dele af praksis. Det bygger nu på værdier for et ligeværdigt samarbejde, hvori ergoterapeuten respekterer brugeren som et aktivt væsen, der har ret til at definere egne ønsker og behov. Respekten for individuel relevans af aktivitet beskrives som vigtig i terapi, og det kræver et samarbejde ml. terapeut og bruger at tilvejebringe mening i rehabiliteringen.

Andre retningslinier for nutidig ergoterapeutisk praksis findes beskrevet i Lov om patienters retsstilling (bilag 1), som har til formål at sikre, at patienters værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres (LTS, 2000 ) samt i Etiske retningslinier for ergoterapeuter (bilag 4), som skal støtte og vejlede ergoterapeuter i etik og ansvar overfor ergoterapiens brugergruppe (Etf, 1999).

Fokus for denne opgave

Én af de fremtrædende faktorer, der går igen i de dokumenterede barrierer (bilag 5), er ergoterapeuters og brugeres forskellige opfattelse af, hvad samarbejdsrelationen indeholder, herunder magt og magtafgivelse.

Vi mener, et ligeværdigt samarbejde har stor indflydelse på den enkeltes sundhed, da denne fremmes gennem aktiv deltagelse i egen rehabilitering.

Vi finder det derfor interessant at belyse denne samarbejdsrelation, om hvilken vi har flg. hypoteser:

Brugeren får lov at benævne ønsker og behov, men det er ofte ergoterapeuten, der tager de endelige beslutninger.

Det er svært at afgive magt til andre, hvis man ikke selv får tildelt magt eller føler at besidde den.

Den aktive deltagelse, der forventes af brugeren, kan skabe usikkerhed hos denne.

Vi vil i denne opgave undersøge, hvordan samfundsudviklingens krav om en mere ligelig magtfordeling, afspejler sig i samarbejdsrelationen ml. ergoterapeut og bruger. Da vi i litteraturgennemgangen er kommet frem til, at de fleste studier i emnet har fundet sted indenfor psykiatrisk regi, finder vi det interessant at belyse, hvorvidt emnet er relevant indenfor det somatiske område, da dette traditionelt er kendetegnet ved institutioner med mere eller mindre fleksibilitet.

Vi har i denne undersøgelse derfor valgt at beskæftige os med ergoterapeuters arbejde med personer med hjerneskade, da vi mener, dette arbejde afføder tilsvarende problemstillinger som arbejdet med mennesker med sindslidelse - herunder bl.a. stigmatisering og ulige magtbalance.

Problemstilling og -analyse

Hvordan foregår samarbejdet ml. ergoterapeut og bruger:

- Hvilken behandlerrolle indtager ergoterapeuter, og afgiver ergoterapeuter magt mht. inddragelse af den enkelte bruger i beslutninger vedr. dennes rehabilitering?

- Oplever brugerne en ligeværdig samarbejdsrelation med mulighed for at tage beslutninger vedr. egen rehabilitering?

Operationelle definitioner

Behandlerrolle:

Den adfærd ergoterapeuten i kraft af sin funktion udviser i samarbejdet, bl.a. hvilket menneskesyn hun har, og i hvilken grad hun er hhv. professionel, personlig og privat (jf. s28-29).

Ergoterapeuter:

Udvalgte grupper af ergoterapeuter med virke i rehabilitering af personer med hjerneskade.

Magt:

Magt til at beslutte over eget liv, egen rehabilitering og egen fremtid.

Beslutninger:

Alle valg, der træffes vedr. brugeren, fx ang. målsætning, interventionsmetoder og fremtid.

Rehabilitering:

Indsats, som tilstræber optimal funktionsevne for den enkelte og på den enkeltes præmisser (bilag 6) (Jensen, 2002).

Brugerne:

Udvalgte grupper af personer med hjerneskade i et rehabiliteringsforløb.

Ligeværdig samarbejdsrelation:

Aktivt partnerskab ml. ergoterapeut og bruger, hvor brugerens værdier og normer respekteres og værdsættes af ergoterapeuten i interaktion med omgivelserne (jf. s30-31).

Materiale og metode

Litteratur

Den anvendte litteratur er fundet ved at søge i bog- og artikelbasen på ergoterapeutskolens bibliotek, Medline, Pubmed, Cochrane, Cinahl, Statsbiblioteket, landets folkebiblioteker og internettet. Vi har søgt at anvende litteratur, som er udgivet indenfor de seneste 5 år. En del af den bagvedliggende begrebsmæssige litteratur er dog af ældre dato, men vi har anvendt denne for at kunne belyse emnet tilstrækkeligt. Vi betragter ikke denne litteratur som forældet, da begrebsanvendelsen stadig er den samme.

Vi er opmærksomme på, at de udvalgte kilder ikke beskriver teorierne udtømmende, men vi mener at have inddraget forskellige synsvinkler og derved beskrevet det centrale ift. det specifikke fokus i denne opgave.

Undersøgelsesmetodik

Dataindsamlingsmetode

Vi anvender fokusgruppeinterview, som er en anerkendt, videnskabelig, kvalitativ undersøgelsesmetode. En metode som har til hensigt at give deltagerne magten ved at lade deres holdninger forme interviewet (Jensen, 2000), og som adskiller sig fra andre kvalitative undersøgelsesmetoder ved at inddrage flere personers holdninger samtidig. Dette giver mulighed for belysning af emnet i et bredere perspektiv (Maunsbach, 1997). Den fokusgruppeorienterede metode er en ”non-directive” metode. Dette betyder, at intervieweren ikke er styrende men derimod faciliterer hver enkelt deltager til at reflektere over egne meninger og vurderinger for derved at fremme gruppens dynamik (Rieper, 1993).

Vi mener, metoden er god, da det at indgå i sociale relationer og at være flere i en dialog fremmer, at den enkelte udtrykker og danner meninger.

Da interviewet foregår i en gruppesammenhæng, er der risiko for, at deltagerne bliver påvirket af hinandens udtalelser. Vi har ingen mulighed for at observere og følge op på udtalelserne, hvorfor vi ikke kan være sikre på, om der til tider er tale om hensigtserklæringer.

Der kan under interviewet opstå en ulige magtfordeling i tilfælde af dominerende meningsdannere, hvilket dog ikke har gjort sig gældende. Vi har derimod oplevet en positiv påvirkning informanterne imellem af fremmende betydning for deres refleksionsniveau.

Forberedelse til interview

Informanterne interviewes i egne rammer, da vi mener, et velkendt miljø skaber større tryghed. For at fornemme undersøgelsesstedernes atmosfære, finde et egnet lokale og dermed skabe optimale rammer for interviewet, har vi valgt at besøge stederne på forhånd. For at sikre at deltagerne er ordentligt informeret, har vi efter aftale sendt et brev vedr. forløbet af interviewet (bilag 7) (Rieper, 1993).

Disse forberedelser har gjort os rolige og fokuserede på selve interviewet. Denne ro har forplantet sig til deltagerne, som forberedte på emnet har bidraget med megen relevant data.

Rollefordeling

Vi har valgt at være 3 tilstede under interviewet med flg. rollefordeling:

1 primær facilitator.

1 sekundær facilitator – støtter primær facilitator og stiller uddybende spørgsmål.

1 observant – afdækker nonverbal aktivitet.

Iflg. Rieper (1993) er det en fordel at være 2 facilitatorer, hvilket vi har erfaret, giver en større chance for at forstå og uddybe det sagte.

Primær facilitatoren er gennemgående under alle interviews for dermed at udnytte erfaringen og evnen til fleksibilitet. Evnen til at spørge ind til det sagte bedres hermed, hvilket menes at øge validiteten.

I og med 2 af forskergruppens medlemmer ikke var tilstede under interviewet, kan de forholde sig neutralt i databearbejdelsen. Dette giver mulighed for at undgå ensrettet tolkning, hvilket tillige øger validiteten. En ulempe ved ikke at deltage er, at dele af transskriptionen misforstås, da mimik, kropsudtryk o.l. ikke opleves.

Gennemførelse af interviewet

Interviewet har en varighed på 1½ time, så deltagerne har mulighed for at fastholde koncentration og energi. Dette kan have betydning for, om dataindsamlingen bliver fyldestgørende, da muligheden for at høre samtlige deltageres meninger om alle temaer er begrænset. Dette har gjort sig gældende ved interviewene med ergoterapeuterne, da de har et højere refleksionsniveau. Ved brugerne har varigheden derimod været passende.

I starten af interviewet har deltagerne fået 5 min., hvor de hver især bliver bedt om at skrive 3-5 ord, der for dem karakteriserer et godt samarbejde. Dette for at deltagerne får ro til at gøre deres mening klar og for at spore dem ind på den efterfølgende diskussion. Dette havde den ønskede effekt.

Vi har udarbejdet en temaguide (bilag 8), og udfra denne har vi stillet uddybende guidespørgsmål med lav grad af struktur for at få deltagernes egne meninger frem (Rieper, 1993). Personer med hjerneskade kan have et lavt abstraktionsniveau, hvilket kan få betydning for evnen til at svare på åbne spørgsmål. Dette har vist sig ved en bedre gruppedynamik hos terapeuterne end hos brugerne.

Da den ene gruppe ergoterapeuter kun har haft mulighed for at afsætte et begrænset tidsrum, har vi ikke fået spurgt ind til alle relevante temaer. Disse er efterfølgende uddybet via mail og er vedlagt transskriptionen, hvor de nummereres fortløbende. Vi er bevidste om, at brug af mail giver deltagerne øget mulighed for at overveje indholdet af det sagte. Ligeledes er det på skrift ikke muligt at drage nytte af gruppedynamikken. Vi mener dog ikke, det er af betydning for data, da det er relativt få oplysninger, vi har indhentet på denne måde.

Undersøgelsessteder

Vi har valgt at belyse vores problemstilling på 2 §92 institutioner for personer med hjerneskade (bilag 9), da vi ønsker at undersøge erfaringer fra længerevarende rehabiliteringsforløb.

Vi har opstillet flg. kriterier for undersøgelsesstederne:

Finde problemstillingen relevant.

Have længerevarende behandlingsforløb – min. 2-3 mdr.

Være tværfagligt orienteret.

Undersøgelsesstederne opfylder kriterierne, men trods det fælles grundlag er der stor forskel i stedernes behandlingsforløb. Da vi kun undersøger 2 steder, kan vi ikke antage, de er repræsentative for rehabiliteringsforløb for personer med hjerneskade.

Undersøgelsesstederne er fundet via internettet og anbefalinger.

Informanter

Vi har i undersøgelsen fokus på såvel brugere som ergoterapeuter for at belyse problemstillingen i et bredere perspektiv.

Ved valg af deltagere har vi lagt vægt på homogenitet i de enkelte grupper (bilag 10), herunder vilkår og rammer, for således at øge gruppedynamikken (Maunsbach, 1997).

Ved valg af brugere har vi opstillet flg. kriterier i prioriteret rækkefølge:

Interesse i emnet og villighed til dialog (Enderud, 1981).

Evne til at reflektere.

Tilknytning til stedet min. 2 mdr.

Kunne indgå i sociale relationer.

Have en vis grad af sygdomserkendelse.

Impressiv eller ekspressiv afasi må ikke være af hæmmende grad.

Amnesi må ikke hæmme evne til refleksion og udtalelse.

Koncentration skal kunne fastholdes under interviewet.

Ved valg af ergoterapeuter har vi opstillet flg. kriterier i prioriteret rækkefølge:

Interesse for området (Enderud, 1981).

Villighed til dialog/deltagelse om emnet (Enderud, 1981).

Skal være i stand til at reflektere over egen praksis.

Skal være inde i stedets struktur og rutiner.

Skal have min. 2 års praksiserfaring.

For at sikre opfyldelse af ovenstående kriterier har vi sendt brev til undersøgelsesstederne, hvorefter der hvert sted har meldt sig 4 brugere og 3 ergoterapeuter.

Da vi pga. studiets begrænsede rammer og vilkår kun har få respondenter, er vi opmærksomme på, at vi ikke kan opnå datamætning og dermed indhente samtlige aspekter på området. På trods af dette genfindes data fra den anvendte litteratur, hvorfor vi mener, resultaterne kan relateres til lign. forhold og dermed anvendes som baggrundsmateriale for lign. undersøgelser, da studiets kontekst og indhold er velbeskrevet (Enderud, 1981).

Overordnet opfylder brugerne ovenstående kriterier, men der er dog flg. undtagelser/ usikkerhedsmomenter:

Vi har ikke mulighed for at observere brugerne i praksis. Det er derfor svært at forme et reelt billede af den manglende sygdomserkendelse, som kan være følge af hjerneskade. Der forekommer dog enkelte steder, hvor brugernes og terapeuternes udsagn umiddelbart ikke stemmer overens. Dette kan muligvis være en følge heraf, hvilket vi forholder os til i databearbejdelsen.

En af brugerne har et kommunikationshjælpemiddel, hvilket har haft hæmmende virkning på gruppedynamikken.

Enkelte af brugerne har amnesi af hæmmende grad. Dette kan medføre hukommelsesbias.

Nogle af brugerne har mistet koncentrationen under interviewet men har dog bidraget væsentligt til diskussionen.

Den ene brugergruppe er mere medtaget af deres hjerneskade end forventet. De har stadig bidraget med relevant data, dog af mindre omfang end de øvrige brugere.

Etik

Deltagerne er informeret om, at vi har tavshedspligt, at interviewet bliver optaget, og at transskriptionen anonymiseres. Deltagerne er blevet tilbudt at få en udskrift sendt til godkendelse. Vi mener, dette gør deltagerne trygge og bidrager til ærlige svar, hvilket øger validiteten.

En korrekt transskription af interviewet bidrager til, at informanterne ikke tillægges udsagn og meninger, de ikke har udtalt. Godkendelse af denne transskription sikrer sandhedsværdien og dermed den interne validitet.

Databearbejdelse

Som analysemetode anvendes en tilnærmet hermeneutisk fænomenologisk tilgang, der sigter mod at nå til en forståelse af den enkeltes erfaringer og oplevelse af livet (Hansen, 1999).

Data analyseres ud fra teorierne sundhedsfremme, empowerment og klientcentrering, og i denne analyse har alle i forskergruppen bidraget med individuelle synsvinkler på data, hvorved flere aspekter og nuancer er fremkommet, som ellers ville gå tabt.

Temaguiden (bilag 8) består af 7 temaer med underordnede nøglebegreber, som beskriver det centrale i de 3 teorier ift. vores problemstilling. Temaernes indbyrdes relation er illustreret i bilag 11, hvor samarbejdsrelationen betragtes som overordnet for temaerne.

Data er beskrevet i udvalgte citater, hvor gentagelser og pauseord er fjernet i gengivelsen. Dette mener vi, ikke har indflydelse på validiteten, da meningen er bevaret, så deltagerne kan genkende deres udtalelser.

Data er bearbejdet ud fra de af teorierne udledte principper, der angiver, når der forekommer signifikante udtalelser, der belyser problemstillingen. Disse principper fungerer ved databearbejdelsen som ”kodningsprincipper” (jf. s30-31).

I databearbejdelsen er der for hvert princip foretaget en delvurdering, hvor brugernes og terapeuternes udsagn sammenholdes. Det er vigtigt at gøre opmærksom på, at vurderingerne til tider bygger på interviewene som helhed, selvom de tager udgangspunkt i enkeltstående citater. Det er desuden vigtigt at fremhæve, at brugernes citater afspejler et helt rehabiliteringsforløb og dermed kan indeholde erfaringer med andre terapeuter.

Delvurderingerne er inddraget i den afsluttende diskussion, hvorpå vi bygger den endelige konklusion og de videre perspektiver mhp. at afdække, hvorvidt ergoterapeuterne indgår i en ligeværdig samarbejdsrelation med brugerne.

Ovenstående giver en forståelse af, hvordan vi er nået frem til vore resultater og herved øges reliabiliteten.

Opsamling af studiets troværdighed

Generalisering af resultaterne til en bredere ergoterapeutisk population bør ske med forbehold, da studiet er baseret på få respondenter. Vi mener dog, det er muligt at indhente tilsvarende data fra lign. institutioner, da data fra de 2 undersøgelsessteder stemmer overens. Derudover mener vi at kunne tillægge resultaterne en vis sandhedsværdi på trods af manglende datamætning, da data er fremkommet ved en velbeskrevet forskningsproces. Der kan forekomme forskerbias, idet vi anvender en fænomenologisk synsvinkel på data, men vi mener dog ikke, dette er tilfældet, da studiet bl.a. bekræfter de i litteraturen nævnte barrierer.

Teoriafsnit

Vi belyser problemstillingen ud fra en kombination af teorierne om sundhedsfremme, empowerment og klientcentrering, da de 3 tilgange sammen skaber grundlag for at udlede principper for brugerinddragelse og afgivelse af magt i samarbejdet ml. ergoterapeut og bruger i rehabilitering.

Sundhedsfremme

Menneskesyn

Den sundhedsfremmende ideologi er grundlæggende baseret på omsorg og holisme (WHO, 1986). Den holistiske tilgang ser mennesket som et hele, hvor både fysiske, psykiske, mentale, spirituelle, sociale, kulturelle og økologiske[7] faktorer er i dialektisk samspil. Dette betyder, at ét forhold ikke kan isoleres til en enkelt årsag (Elsass, 1993).

Beskrivelse af sundhedsfremme

Iflg. WHOs Ottawa Charter beskrives sundhedsfremme som:

“…den proces, som gør mennesker i stand til i højere grad at være herre over og forbedre deres sundhedstilstand. For at nå en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende, må den enkelte eller gruppen være i stand til at identificere og realisere mål, at tilfredsstille behov og at ændre eller at kunne klare omverdenen. Sundhed betragtes derfor som grundlag for det daglige liv og ikke som livets formål. Sundhed er et positivt begreb, som lægger vægt på sociale og personlige ressourcer såvel som på fysiske evner. Derfor er sundhedsfremme ikke kun sundhedsvæsenets ansvar, men et begreb, der går længere end sunde levevaner i retning af velvære.” (WHO, 1986, s1)

Charteret beskriver sundhedsfremme som en proces, hvor individ, gruppe og samfund er aktive deltagere. Der gives en forståelse af, at sundhedsfremme er en integreret dynamisk indsats, hvor både borger og behandler er ansvarlige.

De centrale elementer er ressourcer og handlemuligheder, og målet er overordnet at mobilisere et positivt overskud, som gør folk robuste overfor dagligdagen og livets stressorer (Jensen, 2000).

Den salutogene tankegang

Som et resultat af den sundhedsfremmende tendens i samfundet er fokus skærpet på betydningen af Antonovskys salutogene tankegang (bilag 12) (Andersen, 2000). Vi vil af denne grund efterfølgende benytte Antonovsky som en af vore teoretiske referencerammer og kort beskrive de centrale elementer af betydning for hans salutogene tankegang.

Sense Of Coherence (SOC)

Antonovsky (1987) udvikler i forbindelse med den salutogene tankegang begrebet SOC[8]. Et begreb som iflg. adskillige studier, bl.a. Vinther-Jensen (1999) og Jensen (2000), har inspireret mange til sundhedsfremmende arbejde.

Ifølge Antonovskys (1987) egne studier er begrebet indikator for, hvorfor nogle mennesker forbliver sunde på trods af at have været udsat for en traumatisk oplevelse. SOC skal ses som et komplekst og sammensat begreb, som består af flg. 3 komponenter:

Begribelighed - den kognitive komponent, som øger forståelsen af livet.

Håndterbarhed - den adfærdsmæssige komponent, som vedrører det at mestre/kontrollere.

Meningsfuldhed - den motiverende komponent, som omhandler mening/livsmening.

(bilag 13) (Antonovsky, 1987; Nissen, 2000)

SOC beskrives som et samlet begreb på flg. måde:

”…en global indstilling, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at (1) de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, er strukturerede, forudsigelige og forståelige; (2) der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klare de krav, disse stimuli stiller; og (3) disse krav er udfordringer, det er værd at engagere sig i.” (Antonovsky, 1987, s37)

En SOC stærk person forventer således, at fremtidige og uventede stimuli er forudsigelige eller om ikke andet kan sættes i en sammenhæng, så de forekommer forklarlige. Mængden af tilstedeværende ressourcer er ligeledes tæt forbundet med SOC-oplevelsens karakter. En SOC stærk person er i stand til at håndtere forhindringer og oplever livets krav som udfordringer frem for byrder.

Forudsætninger for SOC

Forudsætninger for begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (bilag 14) stammer iflg. Jensens (2000) fortolkning af Antonovsky fra forskellige læreprocesser livet igennem.

Jensen (2000) har anskueliggjort disse i flg. illustration:

Læreprocesser	®	SOC
Forudsigelighed	®	Begribelighed
Belastningsbalance	®	Håndterbarhed
Delagtighed/deltagelse[9]	®	Meningsfuldhed

(Jensen, 2000, s89)

Jensens (2000) anvendelse af begrebet læreprocesser synes umiddelbart ikke at harmonerer med Antonovskys (1987) beskrivelse af, hvordan SOC udvikler sig, da han hævder, at en persons SOC ikke ændres radikalt efter det 30. år.

Med dette udgangspunkt finder vi det tankevækkende, at der ofte ukritisk refereres til Antonovsky i sundhedsfremmende sammenhæng, da sundhedsfremme som begreb omhandler en proces (jf. s14) – et ord, som er forbundet med omdannelse og forandring (Dissing, 1988). Vi mener trods dette, at Jensens (2000) tolkning - at læreprocesser varer hele livet - har sin berettigelse i forbindelse med den sundhedsfremmende tankegang.

Faktorer af betydning for SOC

Antonovsky (1987) hævder, at et menneske med stærk SOC er bedre til at håndtere aktuelle stressorer (bilag 15). Dette betyder, at en sådan person har øget forudsætning for at mestre en situation hensigtsmæssigt i modsætning til en person med svag SOC.

At kunne strukturere stressorer og nå til en erkendelse af at skulle håndtere disse bidrager til mestring.

Denne opfattelse af mestring ser vi som en forklaringsramme for, hvorfor personer med de samme vilkår reagerer forskelligt – herunder fx. variation i rehabiliteringsforløb af personer med hjerneskade.

Empowerment

Menneskesyn

Empowerment bygger på et humanistisk menneskesyn. Den enkelte opfattes som unik med individuelle behov, fri, ansvarlig og i stand til at udnytte egne ressourcer. Et menneskesyn som er væsentligt, når man tager udgangspunkt i ressourcer frem for belastninger, hvilket der lægges stor vægt på i empowerment (Andersen, 2000).

Definition

Der findes ikke én endegyldig og klar definition af empowerment. Vi har valgt 3 forklaringer, som, vi mener, er repræsentative.

”Empowerment is a social-action process that promotes participation of people, organizations, and communities towards the goal of increased individual and community control, political efficacy, improved quality of community life, and social justice.” (Wallerstein, 1992, s198)

Hensigten med denne definition er at undersøge, hvorvidt begreberne magtesløshed og empowerment kan operationaliseres som en synergistisk interaktion ml. den enkelte, gruppen og lokalsamfundet (Wallerstein, 1992).

I begrebet ”social justice” ligger der implicit en forståelse af et magtforhold ml. den enkelte og systemet. Vi mener dog ikke, at definitionen tydeligt afspejler, hvor centralt begrebet magt er, hvilket der er større fokus på i flg. forklaring af empowermentbegrebet:

”Empowerment betyder magt, kraft og styrke, hvor en vækst i erkendelse, indsigt og selvforståelse går hånd i hånd med en handlende og udførende magt og kraft. Empowerment er både den proces, der fører til en handling, og det produkt, som en handling kan give. Empowerment er således proces og produkt, indsigt, viden og handling, og det foregår i dialektiske bevægelser, der involverer og engagerer individer, grupper og lokalsamfund.” (Andersen, 2000, s17)

Ingen af de ovenstående forklaringer nævner ordet ressourcer eksplicit. Vi mener, dog denne dimension er vigtig, da udgangspunktet i empowerment er at tænke i ressourcer.

Denne dimension benævnes i flg. definition:

”Empowerment is a process by which power is developed, facilitated and sanctioned in order that subordinate individuals and groups can increase resources, strengthen self images, and build capacities to act on their own behalf in psychological, socio-cultural, political or economic domains.” (Staples, 1993, s22)

Forklaringerne indeholder hver mange væsentlige dimensioner, og sammen mener vi, de giver et billede af empowerment begrebets kompleksitet.

De 3 niveauer

I empowermentteorien arbejdes der med 3 niveauer – individ, gruppe og lokalsamfund (bilag 16). Der er først tale om empowerment, når alle 3 niveauer berøres. Den professionelle kan dog godt starte med at arbejde på det individuelle plan med brugeren. Målet skal blot være at skabe mulighed for inddragelse af alle 3 niveauer (Andersen, 2000). Dette adskiller sig fra den traditionelle måde at udføre social- og sundhedsarbejde, som i sin karakter og form er præget af individualitet, hvorfor udfordringen netop da vil være at inddrage individet i samspil med det omgivende miljø (Vinther-Jensen, 1999).

Model udviklet af Brok og Madsen (Andersen, 2000, s107)

Det drejer sig primært om, at man på alle 3 niveauer kan skabe:

styrke til individuel udvikling af kapacitet.

kraft til både individuelt og kollektivt at gennemføre handlinger og forandringer.

magt til at skaffe sig adgang til de i samfundet anerkendte ressourcer samt til at kontrollere egen skæbne.

(Andersen, 2000)

Magtesløshed

Magtesløshed kan optræde på alle 3 niveauer. Individet kan føle sig magtesløs i eget liv. Man kan opleve sig magtesløs i gruppesammenhænge, fx på en arbejdsplads, ligesom man kan føle sig isoleret eller udstødt i en lokalsamfundssammenhæng, hvor man ikke bliver accepteret eller føler sig velkommen, fx fritidstilbud eller foreninger.

Følelsen af magtesløshed kan skyldes begrænsede kompetencer, ligesom følelsen af ikke at kunne påvirke egen behandlingssituation, de nære omgivelser eller samfundsmæssige beslutninger kan føre til afmagt. Denne følelse kan føre til passivitet og endog sygdom, hvis der samtidig oplever manglende kontrol over egen skæbne (Wallerstein, 1992).

Antonovsky (1987) beskriver, at mennesker med stærk SOC oplever livet som begribeligt, håndtérbart og meningsfuldt (jf. s15-17), hvorfor mangel på følelse af sammenhæng (SOC) efter vores mening kan sidestilles med magtesløshed på det individuelle plan og således er tæt koblet med Wallersteins (1992) beskrivelse af psykologisk empowerment (bilag 17).

Magtesløshed kan tillige optræde hos den professionelle. Det kan fx. være frustrerende at dele sin faglige viden med brugeren, hvis denne ikke er i stand til eller interesseret i at modtage (Andersen, 2000). Samtidig kan store ændringer af praksis virke som en umulig opgave, når terapeuten føler sig magtesløs i organisationens hierarki samt tilhørende økonomiske rammer (Honey, 1999). Jespersen (1996) fremhæver dét at gå på kompromis ift. ressourcer, uklare målformuleringer samt standardisering af behandlingen som medvirkende til, at de professionelle føler afmagt. Vi er ydermere af den overbevisning, at det også kan medføre en følelse af magtesløshed, hvis man som terapeut betvivler egen viden og egne ressourcer.

Magt til – magt over

Magtesløshed og magt[10] følges ofte ad, hvorfor magt er et centralt begreb i empowerment.

Mange har gennem tiden søgt at beskrive magtbegrebets kompleksitet, heriblandt Foucault (1980), og Ferguson (1987). En yderligere fordybelse i disse er dog fravalgt, da vi anser dette som et studie for sig.

Magt kan imidlertid defineres som:

”…den kapacitet, det enkelte menneske har, til at påvirke de kræfter, der har indflydelse på ens livsrum.” (Andersen, 2000, s59)

En væsentlig tese i empowerment er, at magt ikke kan betragtes som en konstant størrelse men derimod som et begreb, der kan udvikles og øges[11].

Den traditionelle opfattelse af magt indeholder en forståelse af, at magtbegrebet er forbundet med kontrol over andre. I empowerment opfattes magt derimod som en mulighed og evne til at udvikle samt skabe forandring i sine omgivelser for derved at opnå kontrol over eget liv (Andersen, 2000).

Vi finder i denne forståelse magtsynonymerne kraft og styrke fremtrædende, og da de tillige er synonymer for sundhed, fremhæves sammenhængen ml. magt og sundhed dermed.

I empowermenttankegangen tales om ”magt til” frem for ”magt over” (Wallerstein, 1992). En skelnen, som gøres klar i den feministiske opfattelse af magt. Dahl (1995) understreger dog, at ”magt til” ikke må betragtes som den endegyldige sandhed frem for ”magt over”, da der kan ligge noget muliggørende såvel som begrænsende i begge termer. En betragtning vi mener, er væsentligt at have sig for øje som professionel i en samarbejdsrelation.

En anden vigtig dimension i samarbejdsrelationen er, at magtstørrelsen skal gøres tydelig, da brugeren bedre kan håndtere og forholde sig til synlig frem for usynlig magtudøvelse. Usynlig magtudøvelse kan ofte skabe frustration, ligegyldighed og afmagt, hvilket kan afføde passivitet og modvillige.

Empowerment i sin rene form, hvor mange instanser i samfundet inddrages, virker for os som et meget omfattende apparat. Vi vurderer det af denne grund ikke gangbart indenfor ergoterapi. Vi mener dog, at de beskrevne elementer i empowermenttankegangen kan give en empowermentorienteret tilgang, som er god og brugbar i mødet med mennesker i et behandlingssystem. Det er en sådan tilgang, vi efterfølgende vil operere med.

Klientcentrering

Menneskesyn

Den klientcentrerede tilgang er kendetegnet ved en individuel og holistisk tankegang, hvor den enkeltes værdi værdsættes i helhed med omgivelserne (Sumsion, 1999). I klientcentreret ergoterapi er det fundamentalt, at interventionen sker med respekt for klientens ønsker, behov, valg og mestringsstrategier (Law, 1998).

Et ligeværdigt samarbejde er derfor grundlæggende for klientcentreret arbejde.

Definition

Der er formuleret flere definitioner gennem årene bl.a. Law et al (1995 i Sumsion, 1999) og Townsend (1997) (bilag 18). Vi har valgt flg. fra England, hvor der er foretaget et studie blandt 67 ergoterapeuter. Formålet med studiet er at afdække hvilke elementer, terapeuterne finder vigtigst i det klientcentrede arbejde (Sumsion, 2000a). Studiet bygger dermed på praksiserfaringer, hvorfor vi finder definitionen god.

”Client-centred occupational therapy is a partnership between the client and the therapist that empowers the client to engage in functional performance and fulfil his or her occupational roles in a variety of environments. The client participates actively in negotiating goals which are given priority and are at the centre of assessment, intervention and evaluation. Throughout the process the therapist listens to and respects the client’s values, adapts the interventions to meet the client’s needs and enables the client to make informed decisions.” (Sumsion, 2000a, s308)

Vi finder tillige definitionen god, da den benævner klientcentrering som et partnerskab, hvor klienten er en aktiv deltager. Ord som respekt for klientens værdier, mener vi, understreger klientens rolle som ekspert på eget liv.

Definitionen beskæftiger sig desuden med det at ”empower” og ”enable”, hvilket vi tolker som et udtryk for, at klientens evne til at opnå kontrol over egen livssituation vægtes højt. Magtbalancen bliver således også et væsentligt forhold i den klientcentrerede tilgang. Dette betyder, at ergoterapeuten skal afgive magt og ansvar i samarbejdsrelationen med klienten, så forholdet bliver så ligeværdigt som muligt (Sumsion, 2000a).

Canadian Model of Occupational Performance

CMOP er toneangivende indenfor klientcentreret ergoterapi og har til hensigt at give ergoterapeuten redskaber ift. kontakt til klienten, undersøgelse og behandling, hvorfor vi har valgt at bruge denne som referenceramme.

Modellen (bilag 19) illustrerer mennesket, dets omgivelser og occupation i en dynamisk sammenhæng, hvilket betyder, at forandring i en del af modellen får konsekvenser i alle andre dele (Townsend, 1997).

Mennesket

Mennesket betragtes som en helhed med spiritualitet, sociale og kulturelle erfaringer samt en observerbar aktivitetsudførelse, hvori der indgår affektive, kognitive og fysiske elementer (bilag 20).

Vi mener, CMOP er unik pga. dens fokus på menneskets spiritualitet, som er en grundlæggende livskraft og derved essensen af selvet. Individets spiritualitet har derfor betydning for, hvad den enkelte finder værdifuldt, og er dermed en vigtig del i relationen ml. terapeut og klient. Spiritualitet er tillige kilden til selvbestemmelse og personlig kontrol og danner basis for menneskets evne til at træffe valg (Townsend, 1997).

Omgivelserne

Omgivelserne betragtes som dynamiske med enten fremmende eller hæmmende virkning på udførelsen af occupation og beskrives som:

”…those contexts and situations which occur outside individuals and elicit responses from them.” (Townsend, 1997, s44)

Omgivelserne inddeles i 4 områder; kulturelle, fysiske, sociale og institutionelle (bilag 21). At inddrage institutionelle omgivelser, mener vi, er en force, da økonomiske og politiske forhold har stor betydning for menneskets sundhed og muligheder i hverdagen, og vi ser her en næsten direkte reference til det 3. niveau i empowerment (jf. s18).

Occupation [12]

Meningerne om occupation er mange, og der har været talrige diskussioner om betydningen af occupation. Dette ses bl.a. hos Nelson (1996), Christiansen (1997), Rudman (1997) og Pierce (2001). Vi har dog valgt ikke at gå yderligere ind i denne diskussion, da vi ikke finder den nødvendig for det primære fokus i denne opgave.

Vi har valgt CMOPs beskrivelse af occupation, da vi finder den dækkende for vores forståelse af begrebet occupation.

”Occupation refers to groups of activities and tasks of everyday life, named, organized and given value and meaning by individuals and a culture. Occupation is everything people do to occupy themselves…” (Townsend, 1997, s34)

Udførelse af occupation er således at være i stand til at vælge, organisere og udføre en meningsfuld aktivitet tilfredsstillende inden for de 3 kategorier af occupation (bilag 22) (Townsend, 1997). At være i stand til at udføre occupation betragtes som essentielt for livet og er ydermere anerkendt som en betydningsfuld faktor for sundhed. Dette gøres bl.a. klart i WHOs deklaration ”Sundhed for alle år 2000” (WHO, 1984).

Oplevelse af meningsfuldhed i occupation er individuelt og kulturelt bestemt (Townsend, 1997). For at undgå at sætte lighedstegn mellem det, der er hensigtsmæssigt at kunne og det, der er meningsfuldt for klienten, mener vi, det er vigtigt, man som terapeut adskiller egne værdier og normer fra klientens.

Enabling occupation – et betydningsfuldt ergoterapeutisk redskab

I den klientcentrede tilgang er målet at fremme menneskets evne til at udføre occupationer. Et redskab til dette er enabling.

Enabling foregår som et samarbejde ml. ergoterapeut og klient med det formål at fremme menneskets evne til at vælge, organisere og udføre den occupation, klienten finder meningsfuld. Dette giver klienten mulighed for at forme eget liv og udvikle nødvendige kompetencer.

Enabling er således en proces med facilitering, information, refleksion, opmuntring, ledelse og samarbejde med andre mennesker. For at opnå enabling af klienten er det vigtigt at tage udgangspunkt i klientens værdier, meninger og valg i en proces, hvor terapeuten støtter og fremmer klientens deltagelse og evne til selv at sætte mål og træffe valg samt har tiltro til, at den enkelte har potentiale til at forandre sig. Herved inddrages klienten som en aktiv deltager i ergoterapien (Townsend, 1997).

Skematisk sammenfatning

Flg. er en illustration af, hvordan, vi mener, de 3 beskrevne tilgange supplerer hinanden, og hvad der kan fremme et ligeværdigt samarbejde ml. bruger og ergoterapeut under rehabiliteringsprocessen. Vi har kategoriseret begreberne efter indholdslighed, hvorfor forskellene ikke er fremhævet.

	Sundhedsfremme	Empowerment	Klientcentrering
Menneskesyn	Holisme	Humanisme - Vi mener ligeledes empowerment bygger på holisme, da man ved at inddrage de 3 niveauer tager højde for en helhed.	Holisme - Da klientcentrering har fokus på individualitet og den enkeltes værdier, mener vi, at tilgangen ligeledes afspejler et humanistisk menneskesyn.
Mål	At blive herre over egen sundhedstilstand	At opnå kontrol over eget liv	At gøre den enkelte ansvarlig for egen sundhed
Mål	Den enkelte identificerer og realiserer mål.	Den enkelte identificerer og realiserer mål.	Mål planlægges udfra den enkeltes ønsker og behov.
Interventions-område	Proces med individ, gruppe og samfund som aktive deltagere	Proces med inddragelse af og samspil ml. individ, gruppe og lokalsamfund	Inddragelse af individet i kulturelle, fysiske, sociale og institutionelle omgivelser
Metode	Har fokus på læreprocesser	Har fokus på både proces og produkt	Der er gennem enabling eksplicit fokus på processen. Vi mener, inddragelse af occupationsudførelse implicit sætter fokus på produkt.
	Lægger vægt på ressourcer	Tager udgangspunkt i ressourcer frem for belastninger	Vi mener, man ved at tro på, at den enkelte har potentiale til at forandre sig, samtidig tror på iboende ressourcer.
		Den enkelte skal opnå at blive empowered til individuel styrke til at udvikle kapacitet	Enabling er et redskab, som kan skabe mulighed for udvikling af kompetencer.

	Sundhedsfremme	Empowerment	Klientcentrering
Begrebs-indhold	Begribelighed – den kognitive komponent (forudsigelighed) Håndterbarhed – den adfærdsmæssige komponent (belastningsbalance) Meningsfuldhed – den motiverende komponent (medbestemmelse)	At magte og vælge At magte At vælge	Det kognitive element i mennesket Det fysiske element i mennesket Det affektive element i mennesket Desuden har spiritualitet betydning for, hvad den enkelte finder værdifuldt og er dermed kilden til selvbestemmelse.
	Håndtering af stressorer fører til mestring.	Erobring af magt fører til handlekompetence.	Respekt for den enkeltes mestringsstrategier
	Medbestemmelse (delagtighed)	Reel brugermedbestemmelse kræver aktiv deltagelse.	Partnerskab med aktiv deltagelse
		Magt som mulighed for at opnå kontrol over eget liv	Magtbalance for at klienten kan opnå kontrol over egen livssituation.
		Magt er en mulighed og evne til at udvikle samt skabe forandringer i omgivelserne.	Der er en dynamisk påvirkning mellem mennesket, occupation og omgivelserne.
		Følelse af individuel magt og selvværd	Autonomi
			Sundhed afhænger af meningsfuld occupation, som giver livet værdi og mening.
		Indsigt og viden fører til handling.	Adækvat information til at kunne træffe valg

Den ergoterapeutiske samarbejdsrelation i et nyt perspektiv

Flg. er en perspektivering af sundhedsfremme, empowerment og klientcentrering ift. ergoterapeutisk intervention. Hensigten hermed er at vise, hvordan ergoterapeuten kan afgive magt og styrke et ligeværdigt samarbejde med brugeren ved at kombinere elementer fra de 3 tilgange i sit arbejde.

Menneskesyn

I samarbejdsrelationen skal ergoterapeuten udfra en helhedstanke betragte den enkelte som et unikt individ med iboende ressourcer.

Målgruppe

Efter vores vurdering kan enhver drage nytte af sundhedsfremme med det udgangspunkt enten at blive eller forblive sund. Dette betyder, at den sundhedsfremmende tilgang kan være gunstig for alle brugere af det ergoterapeutiske behandlingssystem, hvilket ligeledes gør sig gældende for den klientcentrerede tilgang, da den lægger vægt på aktiv deltagelse bygget på den enkeltes værdier.

Den empowermentorienterede tilgang, mener vi især, er anvendelig til mennesker, som i udgangspunktet er i risikozonen for at blive sårbare, umyndiggjorte og magtesløse. Dette gør sig bl.a. gældende for personer, som pga. begrænsninger i egen formåen er i kontakt med professionelle indenfor social- og sundhedssystemet. Disse personer bliver derfor målgruppen, når man i praksis kombinerer de 3 tilgange. Det kan i ergoterapi fx dreje sig om personer med hjerneskade, som vi bl.a. af denne grund har valgt at have fokus på i dette speciale.

Mål og metode

Der er en gensidig sammenhæng ml. målene i de 3 tilgange (jf. s24-25). Opfyldelsen af et mål, fx at den enkelte identificerer og realiserer mål, kan være metoden til at opfylde et andet, fx at opnå kontrol over eget liv, hvorfor vi vurderer, at ergoterapeuten i sin intervention skal arbejde udfra flg. mål og metoder:

Ergoterapeuten skal gennem aktiv inddragelse af brugeren og med udgangspunkt i dennes ressourcer gøre brugeren i stand til at kontrollere eget liv.

Ergoterapeuten skal herved bidrage til en styrkelse af SOC (jf. s.15-17) og fremme den enkeltes mestring.

Ergoterapeuten skal gennem respekt lade brugeren være medbestemmende, hvorved den enkelte kan styrkes til at blive ekspert på eget liv.

Vi mener herunder, det er vigtigt, at målopfyldelsen foregår på såvel det individuelle plan som i grupper for således at udnytte de ressourcer, der ligger i det sociale aspekt.

Til nærmere beskrivelse af metoderne har vi med baggrund i Jensen (2000), Andersen (2000), Wallerstein (1992), Kinlaw (1995) og Townsend (1997) udledt flg. begreber, som i deres beskrivelse er relevante for arbejdet med de 3 tilgange og for samarbejdsrelationen i den ergoterapeutiske praksis:

Empowerment	Klientcentrering
Tillid Magtdeling Gensidig respekt Dialog Etablering og udvikling af grupper Aktiv inddragelse Vidensdeling	Udgangspunkt i klientens værdier, holdninger og valg Lytte til klientens ønsker Støtte til at opnå succes Støtte klienten i at håndtere konsekvenser af egne valg Adækvat information til at kunne træffe valg
Sundhedsfremme
Bygge på ressourcer Menneskearbejde for at forstå før end ekspertarbejde for at hjælpe Gøre viden efterspurgt Koble faglig viden til den enkeltes erfaringsverden

Mange af begreberne går igen flere steder (jf. s24-25). Vi har dog valgt at fremstille dem adskilt, da de enkelte tilgange har hver deres unikke fokus på begreberne.

En kombination af begreberne i det terapeutiske arbejde vil efter vores mening give en optimal mulighed for bl.a. at opnå flg. delmål:

Værdighed

Forstærket selvbillede

Læring på flere niveauer – fx om egne evner og samfundsstrukturer

Udvikling af færdigheder

Kompetent indflydelse

(Andersen, 2000)

Vi mener, disse delmål er udtryk for en udvikling af kompetencer, som kan danne baggrund for opfyldelse af de ovenstående mål.

Den ergoterapeutiske rolle i samarbejdsrelationen

Når man som ergoterapeut arbejder ud fra ovenstående mål og metoder, er det nødvendigt at afvige fra den traditionelle opfattelse af hjælperrollen som beskrevet af Schmidbauer (1983), hvor den professionelle ser sig selv som bedrevidende og uundværlig.

Ergoterapeuten skal i stedet tro på, at den enkelte er i stand til at træffe kompetente beslutninger, når ergoterapeuten har formidlet den relevante faglige viden. Ergoterapeutens faglige viden skal kobles til den enkeltes erfaringsverden samt anvendes i en klar og tydelig rolle.

Jensen (2000, s33) har udarbejdet flg. illustration af forskellige typer af professionelle:

Ergoterapeuten skal efter vores mening bevæge sig ml. modellens yderpoler, da det i mødet med brugeren er vigtigt aldrig at være udelukkende professionel eller at blive privat. Det er dog væsentligt, at ergoterapeuten inddrager sin egen person samt eget menneskesyn, så behandlingen bliver en kombination af egen personlighed og faglige viden.

Andersen (2000) beskriver, at man som behandler i social- og sundhedssystemet automatisk besidder magt, da man som følge af sin autorisation er en myndighedsperson. Vi mener ikke, denne magt skal fjernes, da den bl.a. udtrykker en nødvendig faglighed. Magten skal derimod anvendes på en etisk forsvarlig måde (bilag 4), ligesom magtbalancen skal tydeliggøres, så brugeren kan gennemskue, hvornår magten tages, gives og tillades.

Vi har i det flg. tilpasset og kombineret Staples (1996) og Jensens (2000) tolkning af den professionelle behandlerrolle. Dette som en illustration af den ergoterapeutiske rolle, vi har beskrevet ovenfor:

Traditionel behandlerrolle

Redefineret behandlerrolle

Enerådig ekspert - den professionelle

som soloaktør

Faglig viden betragtes som primær viden

”Gøre ved og gøre for klienterne”

Envejsrelationer – ex. ift. at træffe valg

Give svarene

Finde løsningerne

Afstand til klienten

Professionel distance

Generelle løsninger på konkrete

problemer

Beskytte klienterne

Rutinepræget

Ekspert i øjenhøjde - partnerskab med

brugeren, behandleren er reflekterende

og faciliterende

Faglig viden kombineres med

behandlerens personlighed og brugerens

viden om eget liv

”Gøre sammen med brugeren”

Gensidighed – tovejsrelationer

Stille spørgsmålene

Hjælpe med at identificere muligheder og

valg og konsekvenser af eventuelle

handlinger

Kontakt til klientens tanker og følelser for

derved at skabe tillid

Tættere forhold til brugere – men med

grænser (jf. personlig/privat s28)

Problemidentificering nødvendig

betingelse for problemløsning

Udfordre og støtte brugeren

Omstillingsparat, fleksibel

En væsentlig forudsætning for at kunne vige fra den traditionelle behandlerrolle er, at ergoterapeuten oplever magt til egen praksis, herunder mulighed for at formidle sig selv og sit arbejde, tilegne sig ny erfaring samt viden (Andersen, 2000).

Principper for en ligeværdig samarbejdsrelation

På baggrund af de anvendte referencerammer har vi udledt flg. principper for et ligeværdigt samarbejde. Disse vil efterfølgende fungere som ”kodningsprincipper” i bearbejdningen af data, da vi mener, at tilstedeværelsen af disse principper er tegn på, om ergoterapeuten afgiver magt, og om brugeren oplever et ligeværdigt samarbejde under rehabiliteringsprocessen.

Menneskesyn (jf. s14, 17, 21)

Der skal tages udgangspunkt i det hele menneske samt dets værdier og normer.

Ergoterapeuten skal bygge samarbejdsrelationen på både et humanistisk og holistisk menneskesyn og skal således afdække brugerens behov med respekt for dennes spiritualitet for derved at fremme ligeværdighed samt brugerens følelse af selvværd.

Brugeren skal opleve ligeværdighed, at blive respekteret og føle selvværd.

SOC (jf. s15-17)

SOC skal fremmes i samarbejdet.

Ergoterapeuten skal for at fremme brugerens evne til at tage beslutninger vedr. egen rehabilitering tilrettelægge interventionen således, at brugeren oplever høj grad af meningsfuldhed, begribelighed og håndterbarhed.

Brugeren skal i rehabiliteringsforløbet opleve meningsfuldhed, begribelighed og håndterbarhed.

3 niveauer (jf. s18)

Der skal skabes mulighed for inddragelse af de 3 niveauer.

Ergoterapeuten skal gennem inddragelse af individ, gruppe og lokalsamfund sætte brugeren i stand til at opnå indflydelse på egen rehabilitering og kontrol over eget liv.

Brugeren skal opleve indflydelse på egen rehabilitering og kontrol over eget liv.

Omgivelser (jf. s22)

Omgivelsernes positive virkning på occupationsudførelse skal fremmes.

Ergoterapeuten skal udnytte omgivelserne til at sætte brugeren i stand til at vælge, organisere og udføre meningsfulde opgaver og aktiviteter tilfredsstillende for derved at gøre brugeren i stand til at tage beslutninger vedr. egen rehabilitering.

Brugeren skal opleve kompetence til at vælge, organisere samt udføre meningsfulde aktiviteter og opgaver.

Enabling (jf. s23)

Selvstændighed skal fremmes gennem en enablingproces.

Ergoterapeuten skal være lydhør overfor brugerens ønsker og behov og via tilstrækkelig information, dialog og facilitering støtte brugeren til udvikling af kompetencer, således brugerens aktive deltagelse i egen rehabilitering fremmes.

Brugeren skal opleve kompetence til at indgå aktivt i egen rehabilitering.

Partnerskab

Der skal etableres et ligeværdigt samarbejde ml. ergoterapeut og bruger.

Ergoterapeuten skal i samarbejdsrelationen afgive magt og øge brugerens indflydelse på egen rehabilitering ved at respektere brugeren som ekspert på egne værdier og normer, mens ergoterapeuten bidrager med faglig og personlig viden.

Brugeren skal opleve at egne værdier og normer bliver respekteret samt at få magt til egen rehabilitering.

Professionelle rolle (jf. s28-29)

Menneskearbejde før ekspertarbejde

Ergoterapeuten skal i samarbejdsrelationen være tydelig i sin rolle og søge at forstå den enkelte brugers værdier og normer, før den faglige viden inddrages i kombination med terapeutens egen person.

Brugeren skal opleve terapeuten i en tydelig rolle, hvor terapeutens faglige viden kobles til brugerens egen erfaringsverden.

Databearbejdning

Flg. er en skematisk oversigt, hvor informanternes udsagn vedr. samarbejdsrelationen er inddelt under hvert af de 7 temaer og vurderes ift. principperne for en ligeværdig samarbejdsrelation (jf. s30-31).

Menneskesyn Der skal tages udgangspunkt i det hele menneske samt dets værdier og normer.
Ergoterapeuter B	Ergoterapeuter D	Vurdering
Praktiske undersøgelser […] hvor vi ser helt konkret, hvad kan de (s9). Deres værdier kan vi kun få at vide gennem dem og hele deres historie (s13).	ADL-taksonomien […] noget, der relaterer til kognitivt funktionsniveau (s7). Finde ind til, udover alle de vanskeligheder, der er tydelige, hvad er så interessen (s8).	Terapeuterne har fokus på værdier og interesser, men de er overvejende optagede af brugernes symptomer og formåen.
Hvad er det, jeg magter nu, og hvad er det, jeg vil bruge det til, for at mit liv bliver godt (s14).	Vi præger ham på alle mulige måder, og hvor er han så selv (s11).	Terapeuterne er opmærksomme på at respektere og give støtte til reorganisering af den enkeltes oplevelse af egen spiritualitet.

Ergoterapeuternes udsagn viser, at samarbejdsrelationen bygger på både humanistiske og holistiske værdier, men brugerne betragtes overvejende udfra et positivistisk menneskesyn[13].

Menneskesyn Der skal tages udgangspunkt i det hele menneske samt dets værdier og normer.
Brugere A	Brugere C	Vurdering
Ergoterapeuten skal forsøge at finde ud af, hvad klientens behov er […] både fysisk og socialt (s5).		Brugeren fremhæver vigtigheden af at blive betragtet som et helt menneske.
En af vores fælles mål […] er at få en større erkendelse og accept af det, der ER sket. Lære at leve med den, man nu er (s12).		Sygdomserkendelse er vigtig for at kunne reorganisere spiritualitet, da denne har stor indvirkning på den enkeltes selvbillede.
Hvis man snakker sammen som almindelige mennesker […] Og ikke bare som en eller anden hjerneskadet idiot (s19).	Jeg får det meget dårligt (red. når folk snakker ned til hende) […] Jeg er ikke et barn (s4).	Det er essentielt, at brugerne betragtes som subjekter frem for objekter med respekt for den enkeltes spiritualitet.

Brugerne udtrykker et klart ønske om at blive mødt med ligeværdighed.

Delvurdering

Ergoterapeuternes overvejende positivistiske tilgang til brugerne kan medføre, at der ikke er tilstrækkeligt fokus på, om brugerne oplever ligeværdighed og respekt i samarbejdsrelationen.

Ergoterapeuterne vil kunne afdække det hele menneske ved at tage udgangspunkt i den enkeltes spiritualitet, herunder bl.a. værdier og normer. Dette vil få positiv indflydelse på det samarbejdet, idet efterfølgende undersøgelser og occupationer kan tage udgangspunkt i det, der er væsentligt for den enkelte.

Det er imidlertid vigtigt at fremhæve, at den konkrete situation og opgavens karakter vil afgøre, hvilket menneskesyn ergoterapeutens handlinger afspejler. I en undersøgelsessituation vil ergoterapeuten fx ofte betragte brugeren udfra et positivistisk menneskesyn.

Da menneskesyn er et grundlæggende element i enhver menneskelig kontakt og dermed også i samarbejdet ml. terapeut og bruger, vil det ligeledes komme til udtryk i de efterfølgende resultater.

SOC SOC skal fremmes i samarbejdet.
Ergoterapeuter B	Ergoterapeuter D	Vurdering
Jeg kan rigtig godt lide at arbejde med folk med senhjerneskade, for det er enormt interessant (s3).		Høj grad af meningsfuldhed i arbejdet kan have betydning for, hvor mange ressourcer der mobiliseres i samarbejdsrelationen.
Motivation. At de har lyst til det, og man rammer ind, hvor de brænder for noget (s16).	Så prøver vi det af, men så viser det sig, at det ikke fungerer. Det må være fordi, det ikke er der, motivationen eller interessen er (s8).	Det er vigtigt at tage hensyn til den enkeltes oplevelse af mening, da den er drivkraften for engagement.
	Målet må være, at han får så meget selvtillid, at han selv kan tage stilling til nogen ting (s11).	Medbestemmelse er en vigtig komponent for oplevelsen af autonomi. Terapeuten skal derfor hjælpe brugeren til at erfare, at vedkommendes handlinger har en virkning.

Ergoterapeuterne lægger stor vægt på at tilrettelægge interventionen således, at brugerne oplever høj grad af meningsfuldhed. Udsagnene viser dog ikke tydeligt et fokus på komponenterne begribelighed og håndterbarhed.

SOC SOC skal fremmes i samarbejdet.
Brugere A	Brugere C	Vurdering
Motivationen afhænger af, om det er noget, man oplever som nærværende og værdifuldt (s5).		Et tydeligt udtryk for, at meningsfuldhed er den motiverende komponent.
	Det betyder (red. at de får information), at så ved vi hvad vi går ind til, når vi går ind til ergoterapeuten (s15).	Brugerne beskriver ikke betydningen af begribelighed, men vigtigheden af denne kommer implicit til udtryk.
Der skal man gå efter lysten. Så får man også mere ud af det […] Så tror jeg, man lærer mere af det (s21).		Ergoterapeuten skal tage udgangspunkt i det, der for brugeren er meningsfuldt, da det kan øge håndterbarheden.
	Hun lavede om på mig. Alt det jeg kunne, det måtte jeg ikke lave. Alt det jeg ville, det måtte jeg heller ikke lave. Alt det jeg spurgte om, det fik jeg ikke svar på (s16).	Det er vigtigt, at ergoterapeuten fører brugeren frem til meningsfuld medbestemmelse for derved at styrke SOC.
Jeg har fået meget ud af det (red. samtalegrupper). Men til at starte med, jeg kunne overhovedet ikke se nogen som helst mening i det (s13).		Mangel på meningsfuldhed vil ofte få negativ betydning for udvikling af begribelighed og håndterbarhed.

Brugerne beskriver vigtigheden af meningsfuldhed, men det er svært at vurdere, om de konsekvent oplever den. Det er derimod klart, at de oplever begribelighed, mens oplevelsen af håndterbarhed ikke kommer til udtryk.

Delvurdering

Den gensidige vægtning af meningsfuldhed grupperne imellem tolkes som et udtryk for en enighed om, at motivation bør være omdrejningspunktet for samarbejdsrelationen. Trods denne enighed er der en divergens ml. terapeuternes og brugernes udsagn, idet brugerne ikke i tilstrækkelig grad oplever terapeuternes hensigt.

Vi ser deltagelse i beslutninger vedr. egen rehabilitering som en måde, hvorpå terapeuterne yderligere kan fremme brugernes oplevelse af mening, da medbestemmelse er en forudsætning for denne.

En anden dimension, som er vigtig at være opmærksom på i denne sammenhæng, er, at meget umiddelbart kan synes meningsløst for en bruger med manglende sygdomserkendelse. Det vil da være terapeutens opgave at facilitere brugerens begribelighed, hvilket kan øge brugerens mulighed for at være medbestemmende og dermed opnå meningsfuldhed.

3 niveauer Der skal skabes mulighed for inddragelse af de 3 niveauer.
Ergoterapeuter B	Ergoterapeuter D	Vurdering
	Vi har gruppe-aktiviteter 3 eftermiddage om ugen. De melder sig frivilligt […] De har høj indflydelse på indholdet (s18). Vi har haft elevaftener, hvor vi som udgangspunkt skulle lade eleverne komme med idéer til aktiviteter (s18).	Der er forskellig vægtning af gruppeværdien terapeuterne imellem, hvorfor grupper ikke anvendes konsekvent. Ergoterapeuterne er i samarbejdsrelationen overvejende individorienterede.
Samfundet er heller ikke skruet sammen sådan, at man får alt serveret på et sølvfad, fordi man har fået et handicap […] Der får man ikke hjælp til alt (s14).		Det er vigtigt, terapeuten i løbet af rehabiliteringen ruster brugeren til at fungere under samfundets krav og normer. Dette kan være med til at modvirke magtesløshed.
Der har været en god kontakt til x-højskolen, og der er nogen, der har været ude og prøve af, om de kan få et medhjælperjob (s15).		Inddragelse af lokalsamfundet er en metode til at ruste brugerne til at fungere i værdige roller.
	Det er mest pædagogerne, der inddrager lokalsamfundet (s18).	Det er vigtigt, inddragelse af lokalsamfundet sker med et empowermentorienteret fokus. Et aspekt der tillige er vigtigt at inddrage i ergoterapeutisk sammenhæng.

Ergoterapeuterne intervenerer primært på individniveau[14]. Grupper og lokalsamfund inddrages ikke i så høj grad.

3 niveauer Der skal skabes mulighed for inddragelse af de 3 niveauer.
Brugere A	Brugere C	Vurdering
Os, der har de samme problemer, vi kan sidde og snakke om det, og jeg har fået meget ud af […] Samtalegrupper […] når de kører godt, så er det som regel, når vi selv kommer med et eller andet (s13-14).	Det er ikke gruppetræning (s6).	Den styrke, den enkelte opnår i gruppen, kan, hvis den udnyttes optimalt, medføre, at deltagerne bliver i stand til at tage kontrollen, hvorved ergoterapeutens støtte kan aftage.
Det er det overordnede mål, at man kan komme ud i egen bolig igen og klare sig selv med så lidt støtte som overhovedet muligt (s11).	Jeg forestiller mig nok, at jeg skal ud og have min egen lejlighed med nogle hjælpere. Tror du, det er noget, de her på stedet går ind og gør noget ved? Det er det, når man har statusmøder, så spørger de, hvad man vil (s17).	Brugerne kan rustes til at opnå deres mål om at indgå i lokalsamfundssammenhænge, ved at terapeuterne støtter dem til brug af omgivelserne udenfor institutionen. Dette kan medføre en følelse af individuel magt og selvværd, hvilket kan gøre brugerne i stand til at opnå kontrol over eget liv.

Brugerne oplever at have indflydelse på egen rehabilitering men udtrykker dog ikke, om denne er tilstrækkelig til at opleve kontrol over eget liv.

Delvurdering

Ergoterapeuterne inddrager de 3 niveauer, men det er ikke med den hensigt at øge brugernes oplevelse af at have indflydelse på egen rehabilitering og kontrol over eget liv, hvilket begrænser brugernes mulighed for at opleve dette.

Terapeuternes fokus på individniveau betoner deres overvejende positivistiske tilgang, da vi vurderer, at der på dette niveau ofte er fokus på den enkeltes fysiske og kognitive formåen. Et samlet bevidst fokus på de 3 niveauer, mener vi derimod, i højere grad vil afspejle et menneskesyn præget af både holisme og humanisme.

Mht. inddragelse af grupper er undersøgelsesstederne strukturerede således, at brugerne via deres boform naturligt indgår i gruppesammenhæng. Der eksisterer derudover enkelte grupper på de to steder, men vores vurdering er, at brugerne ikke er bekendt med formålet med disse.

Ergoterapeuter B’s anvendelse af lokalsamfundet er positiv, da de ikke ser brugernes problemer som en isoleret størrelse, men derimod i et bredere fremtidsperspektiv.

Omgivelser Omgivelsernes positive virkning på occupationsudførelse skal fremmes.
Ergoterapeuter B	Ergoterapeuter D	Vurdering
Hvis man får en god idé, så har vi en forstander, der bakker op (s3).	Respekt om ens personlighed, om ens arbejde og de valg, man træffer (s3).	Ergoterapeuterne skal via det tildelte ansvar udnytte det potentiale, der ligger i omgivelserne for således at fremme brugernes occupationsudførelse.
	Vi har været igennem en meget drastisk besparelsesrunde sidste år, som har udløst afskedigelser […] Det sætter jo et psykisk pres (s3).	Terapeuternes arbejdspres kan medføre en følelse af magtesløshed, da der ikke er tid til at udvise fleksibilitet og skabe den nødvendige tillid til brugerne.
Man stikker rammer af til folk og skaber tryghed på den måde. Men det er også pga. vores vilkår, hvor vi kommer op og har tider med folk (s4).	Vi er jo ikke en del af deres hverdag. Vi er en person, der kommer flyvende et par gange om ugen […] Vi forsøger at blande os mere i afdelingen, men vores struktur er ikke sådan (s5).	Den sporadiske kontakt hæmmer terapeuternes mulighed for at skabe tilstrækkelig tryghed i samarbejdsrelationen.
Beboerne får et ugeskema, og det er der nogen, der stritter på. Men for at hjælpe dem til at have en struktur og for selv at sørge for at komme omkring alle beboere (s16).		Struktur i form af skema kan umiddelbart virke som en begrænsning for fleksibilitet i samarbejdet. Den er samtidig et middel til at øge beboernes såvel som terapeuternes begribelighed og håndterbarhed.

Ergoterapeuterne fremmer i nogen grad omgivelsernes positive virkning på brugernes occupationsudførelse.

Omgivelser Omgivelsernes positive virkning på occupationsudførelse skal fremmes.
Brugere A	Brugere C	Vurdering
Så foreslår jeg det, og så laver vi simpelthen det. […] Jeg er ikke stødt på nogen begrænsninger i de ønsker, jeg har haft (s6).	Det tror jeg godt, man kan (red. noget, der ikke tilbydes) Så skal man bare ud af huset (s12).	Et varieret udbud af occupation øger brugerens mulighed for at vælge, hvad der er meningsfuldt.
Men nu kan ergoterapeuten ikke dreje (red. trædrejning), så det kan ikke lige bruges som træning (s9).		Det kan for brugerne føles som en begrænsning i omgivelserne, hvis ergoterapeuterne ikke formår at kompensere for deres manglende kompetence.
	Jeg har kun 1 gang om ugen, så har jeg hende (red. ergo.) også 2 timer (s7).	Begrænsede personaleressourcer i institutionen kan være af betydning for samarbejdsrelationen, da det kan reducere jævnlig kontakt til brugerne. Denne kontakt er grobund for udvikling af tillid og tryghed.
Besøger nogle kammerater når man har fri […] hele dagen er også fyldt (s17).		Ergoterapeuterne kan vha. struktur i omgivelserne støtte brugerne til overblik. Det er dog vigtigt, at brugerne selv har mulighed for at præge deres dagligdag med noget meningsfuldt. Begge aspekter kan give brugerne mulighed for at genvinde kontrol over eget liv.

Der er variation i brugernes oplevelse af, om omgivelserne fremmer deres kompetence til at vælge, organisere samt udføre meningsfulde aktiviteter og opgaver.

Delvurdering

Ergoterapeuterne udnytter til dels det fremmende potentiale, der ligger i omgivelserne, hvilket er i overensstemmelse med brugernes oplevelse. Dette gøres bl.a. vha. struktur, hvilket giver brugerne overblik til at vælge i udbuddet af occupation af positiv betydning for udførelsen af disse. Det er dog en barriere for udvikling af tillid ml. bruger og terapeut, at der i omgivelsernes struktur ikke er skabt rum for jævnlig kontakt grundet en positivistisk opfattelse af ergoterapeutens rolle. Dette kan få betydning for samarbejdsrelationen, da tillid er grobund for udviklingen af tryghed. Det er af denne grund vigtigt, at terapeuten søger at skabe denne tillid, da hun som en del af brugernes omgivelser har betydning for deres udførelse af occupation.

Enabling Selvstændighed skal fremmes gennem en enablingproces.
Ergoterapeuter B	Ergoterapeuter D	Vurdering
Nogen gange oplever jeg, at det er godt at have den ydre dialog om, hvornår blander jeg mig […] det er en måde at give ansvaret for eget liv. Så er vedkommende nødt til at reflektere over, vil jeg egentlig godt have, at hun lige presser mig lidt mere (s6).	Vi har haft nogen, som ikke kan tåle at konfronteres med de problemer […] Med nogen af mine andre elever taler jeg meget om, hvad det er, jeg ser og tænker, når jeg er sammen med dem (s9).	Åben dialog kan bevirke, at brugerne bliver aktive deltagere, får indsigt og medindflydelse på egen behandling.
Vi behøver ikke overtage og gøre det hele for dem, hvis de kan være med, give dem ansvaret for at det lykkes […] Så når vi et mål i fællesskab (s4).	Give ham nogen redskaber, så han kan huske, hvad det er, han har oplevet, så han efterfølgende kan træffe et valg i én eller anden retning (s11).	Brug af enabling øger brugernes mulighed for indflydelse på egen behandling.
	Mange af vores elever […] har svært ved at give udtryk for, hvad de gerne vil. Det er simpelthen for abstrakt. Det hjælper lidt, hvis vi kan give dem 2 eller 3 valg. Men nogen er vi simpelthen nødt til at tage valgene for (s8).	At facilitere via begrænsning kan medføre en risiko for, at terapeuterne fejlvurderer brugernes ønsker og behov.
	Nu står vi midt i det her. Hvad kan vi gøre? Og så blive der lidt i usikkerheden. Fordi i det øjeblik de selv tænker en løsning til ende, så tror jeg på, den bliver der (s10).	Det er vigtigt, at ergoterapeuterne giver tid og rum i enabling processen, så brugerne kan drage deres egne erfaringer.

Ergoterapeuterne gør brug af enabling for at fremme brugernes selvstændighed og aktive deltagelse.

Enabling Selvstændighed skal fremmes gennem en enablingproces.
Brugere A	Brugere C	Vurdering
På x-sted var det som om, man fik en sæk trukket ned over hovedet […] Herude, der lytter de til ens ønsker og kan se ens behov (s6).		Terapeuternes lydhørhed mindsker frustration hos brugerne.
Hun har dirigeret mig igennem det […] givet gode råd (s7).	Hun hjælper mig med at forklare, hvis jeg ikke forstår, hvad der skal gøres […] Men det er ikke ret meget hun siger, fordi nu har jeg printet ind i min hjerne, hvad man gør (s5).	Enigheden brugerne imellem understreger betydningen af, at ergoterapeuterne fremmer handling frem for at diktere en løsning, da facilitering kan føre til læring.
Hun planlagde for hurtigt, hun gjorde tingene for hurtigt, jeg kunne simpelthen ikke følge med. Men desværre var jeg for stolt til at indrømme det […] Jeg fik ikke så meget ud af det (s18).		Det fører til mangelfuld udvikling af brugernes aktuelle kompetencer, at terapeuterne ikke støtter, faciliterer eller tager hensyn til disse.
De skal forklare en, hvad det går ud på, det man skal, så man ikke bare bliver presset en masse på […] Man får mere indsigt i at ville gøre det bedre, når man ved, hvad det vil hjælpe (s20).		Tilstrækkelig information og dialog er vigtig, da dette fører til øget forståelse og dermed motivation for handling.

Brugerne beskriver, at enabling fremmer oplevelsen af kompetence til at indgå aktivt i egen rehabilitering.

Delvurdering

Terapeuternes overvejende brug af enabling stemmer overens med brugernes oplevelse af at opnå selvstændighed. Enabling fremmer derved brugernes aktive deltagelse, hvilket er en forudsætning for et ligeværdigt samarbejde.

Da terapeuterne arbejder med personer med hjerneskade, kan de af etiske årsager være nødt til at vurdere brugernes grad af overblik og sygdomserkendelse. Dette bevirker, at terapeuterne til tider må fravælge visse komponenter i enabling processen, fx åben dialog, hvilket kan have hæmmende virkning på brugernes aktive deltagelse.

Der er tillige overensstemmelse ml. brugernes og ergoterapeuternes udsagn om vigtigheden af at give tid og rum i samarbejdsrelationen, hvilket terapeuterne ikke altid formår. Det er desuden vigtigt, at ergoterapeuterne er opmærksomme på det følelsesmæssige i den proces, det er at skulle sige fra. Brugerne skal gøres i stand til at benævne egen virkelighed for således at overvinde den ydmyghed, der kan være forbundet med at skulle sige fra.

Partnerskab Der skal etableres et ligeværdigt samarbejde ml. ergoterapeut og bruger.
Ergoterapeuter B	Ergoterapeuter D	Vurdering
For vi ER eksperter på nogen områder. De er eksperter på deres eget liv (s13).	Eleven er professionel på sig selv, men de HAR også en hjerneskade. Jeg er nødt til at have min professionelle sparringspartner (s10).	Samarbejdet tager udgangspunkt i ergoterapeuternes faglige viden såvel som brugernes viden om eget liv.
Så skal de godkende den (red. målsætning), eller de ser den (s10).	På senskadeafsnittet bestemmer teamet, om teamet har behov for eleven […] På fødselsskadeafsnittet forsøger vi at inddrage dem i fuldt omfang (s5).	Beslutningsprocesserne bør tilpasses, så det er muligt for brugerne at få indflydelse på dem og dermed på egen behandlingssituation.
	Vi har forsøgt at få personen til at indse, at det har nogen konsekvenser. Men i sidste ende er det personens eget valg (s11).	Det er af stor betydning, at terapeuterne med respekt for den enkeltes valg fremhæver det ansvar, der følger af at have magt.
	Den bedste overtalelsesevne. Det har jeg da klart. Vægtskålen er ikke ligeværdig på den måde (s12).	Magtbalancen er ikke reel, hvilket kan få konsekvens for brugernes mulighed for at vælge og dermed tage ansvar som aktivt subjekt.
Så kan man håbe, at de vågner så meget, at de protesterer. Nogen gange kommer man til at skulle tage en chance for at gå forkert, for at der overhovedet sker noget (s14).		Det er en barriere for samarbejdet, når brugerne ikke evner at være en aktiv partner.
Det er vigtigt, de ved, at vi gør det (red. at arbejde på en for brugeren uønsket målsætning), i stedet for vi gør det i det skjulte (s10).		Det kan i arbejdet med personer med hjerneskade til tider være nødvendigt med en ulige magtfordeling pga. manglende sygdomserkendelse. Det er i disse situationer vigtigt, at terapeuterne synliggør magten.
	Han tør give udtryk for sine holdninger og sine følelser. Selvom han er forbandet afhængig af, at han er gode venner med dem, han er omkring. Der skal mod til, for lige om lidt skal jeg på toilet, og du skal hjælpe mig (s17).	I et afhængighedsforhold ligger der automatisk en ulige magtbalance, som er meget vigtig at forholde sig til.

Ergoterapeuterne respekterer brugernes ekspertise på egne værdier og normer men overfører ikke denne respekt til at afgive magt til brugerne.

Partnerskab Der skal etableres et ligeværdigt samarbejde ml. ergoterapeut og bruger .
Brugere A	Brugere C	Vurdering
Men det mente de, og så er det blevet sådan (s11). Vi skal jo være klar til selvbestemmelsen, før vi kan den (s13).	Det er eleven, der bestemmer sammen med jer. Det er ikke jer, der bestemmer sammen med eleven (s18).	Manglende indflydelse kan føre til følelse af afmagt og hæmme oplevelsen af kontrol over egen skæbne, hvorfor det er vigtigt at få redskaber til at påvirke egen behandlingssituation.
Man får mere respekt, hvis man selv kommer med noget (s19).		Respekt er ikke noget, man skal opnå men bør være fundamentet i ethvert samarbejde. Denne respekt skal overføres, så brugerne reelt får magt.
Hvis terapeuten regner patienten for at være ligeværdig partner […] man føler sig fri til at komme med input (s19).		Anerkendelse af den enkeltes værd kan føre til øget selvværd og dermed skabe rum for handling.
	Nu må de godt tage over (s14).	Det er vigtigt, magtudøvelse synliggøres, selv når brugerne ikke kan håndtere magten og tydeligt afgiver den.
	Lytter de efter, hvor grænserne er? Ja det bliver de nødt til, hvis de vil have, der sker noget (16).	Respekt for brugerne kan skabe tryghed i samarbejdet og dermed motivation for handling.

Brugernes udsagn beskriver ikke tydeligt en oplevelse af respekt om egne værdier og normer, men de udtrykker et stærkt ønske om at deltage i egen rehabilitering.

Delvurdering

Terapeuternes afgivelse af magt til brugerne er ikke konsekvent reel. Dette kan bl.a. skyldes, at der i kontakten med brugerne kan være situationer, hvor terapeuterne har et etisk ansvar, primært ift. mangel på sygdomserkendelse. Dette ansvar skal ikke fornægtes, men vores opfattelse er, at det til tider bliver et dække for en påpasselighed, som ikke altid er nødvendig. Dette kan bevirke, at brugerne ikke bliver inddraget som ligeværdige partnere i samarbejdet med indflydelse på egen rehabilitering.

Et andet aspekt, som har indflydelse på magtbalancen i samarbejdsrelationen er, at terapeuten ikke er sin magtbesiddelse bevidst. Dette kan hæmme tydeliggørelsen af, hvem der er i besiddelse af magten, hvilket kan skabe frustration og passivitet hos brugerne.

Lige såvel som magt skal synliggøres, er det vigtigt, at begge parter i samarbejdet giver udtryk for deres personlige grænser. Dette kan mindske risikoen for efterfølgende misforståelser i samarbejdet.

Den professionelle rolle Menneskearbejde før ekspertarbejde.
Ergoterapeuter B	Ergoterapeuter D	Vurdering
Omstillingsparat er, når man finder ud af, at man bevæger sig i hver sin retning, så prøve at få ændret på processen, så vi igen går fælles vej (s2).	Det er en del af processen, at jeg som terapeut men også eleven erkender, at det var ikke DEN retning. Vi er nødt til at sadle om (s9).	En redefineret rolle kræver fleksibilitet og udvikling af kompetencer, for at ergoterapeuterne kan være i stand til at efterkomme brugernes ønsker og behov.
Man er ikke KUN ergoterapeut, i høj grad også person (s17).	Du er nødt til at være dig selv, give noget af dig selv, få den fortrolighed og respekt og kendskab til hinanden. Stadigvæk holde distancen, for jeg er behandleren, og det er dig, der bliver behandlet (s14).	Det er vigtigt, at ergoterapeuterne definerer sig selv og egne grænser for at kunne inddrage egen person i samarbejdsrelationen.
Nogen gange selv at være på tynd is, men selvfølgelig kunne stå inde for, hvad man laver (s18).		Fleksibilitet kan øge brugernes mulighed for udvikling af kompetencer. Ansvaret skal dog videregives, når terapeuternes kompetencer overskrides.
Turde være i den uløselige periode […] så man ikke skyder løsningsforslaget ind (s10).		Det er vigtigt, at terapeuterne er villige til at give ansvar og dermed magt til brugerne. Dette kræver en accept af, at man som behandler ikke er uundværlig.
	Jeg tror, vi kunne/burde give endnu mere slip, end vi gør (s18).	Det er nødvendigt, at ønsket om en ny terapeutrolle er oprigtigt til stede, før ergoterapeuterne kan indgå i en ligeværdig samarbejdsrelation med brugerne.

Ergoterapeuterne indtager umiddelbart en tydelig rolle som fagperson og inddrager samtidig egen person i samarbejdet med respekt for brugernes værdier og normer.

Den professionelle rolle Menneskearbejde før ekspertarbejde.
Brugere A	Brugere C	Vurdering
Jeg tror ikke, de kunne sætte sig ind i ens situation. Det er som om, de vil køre hele showet på deres måde (s18).		Ekspertarbejdet er dominerende. Dette kan få hæmmende betydning for samarbejdsrelationen, da der ikke tages højde for brugernes værdier.
Jeg anede ikke, hvad en ergoterapeut var (s4). Der var ikke nogen, der fortalte mig noget som helst (s5).		Det kan være svært for brugerne at benytte ergoterapeuternes faglige støtte i beslutningsprocesser, hvis ergoterapeutens rolle ikke er tydeligt defineret.

Brugerne oplever ikke, at terapeuternes rolle er tydelig, eller at de søger at koble deres faglige viden til brugernes erfaringsverden.

Delvurdering

Terapeuterne fremhæver fleksibilitet, inddragelse af egen person og magtafgivelse i samarbejdet med brugeren, hvilket brugerne dog ikke oplever konsekvent. Hvis terapeuterne kombinerer de fremhævede komponenter med brugernes viden kan det skabe grundlag for en ligeværdig samarbejdsrelation.

Brugernes erfaring med terapeuter, der udfører dominerende ekspertarbejde, understreger behovet for en redefinering af terapeutrollen.

Diskussion

I det flg. perspektiveres, hvordan samarbejdet ml. ergoterapeut og bruger foregår, belyst ift. de fra teorien udledte temaer og principper samt med baggrund i databearbejdningens delvurderinger. Trods temaernes indbyrdes relation diskuteres de adskilt for således at fremhæve deres individuelle betydning. Desuden følges op på tidligere nævnte barrierer (bilag 5) samt opstillede hypoteser (jf. s6).

Ergoterapeuternes behandling afspejler umiddelbart et overvejende positivistisk menneskesyn. Vi tolker dog bl.a. den frustration, der udtrykkes vedr. begrænset kendskab til brugerne, som et udtryk for, at ergoterapeuterne værdsætter de individuelle værdier og normer højt, hvormed de tilkendegiver en respekt for den enkeltes spiritualitet. De er dog underlagt begrænsninger, såsom organisatoriske forventninger, der bevirker, at samarbejdsrelationen ikke overvejende bygger på både et humanistisk og holistisk menneskesyn. Disse begrænsninger vil komme til udtryk i den øvrige diskussion.

Vi mener, et positivistisk menneskesyn er nødvendigt at inddrage i behandlingsøjemed, men terapeuternes udtalte brug heraf resulterer i, at brugerne ikke har tilstrækkelig indflydelse på målsætningen vedr. egen rehabilitering. Indflydelse er iflg. Andersen (2000) en væsentlig forudsætning for at opnå kontrol over eget liv, hvorfor mangel på samme hæmmer en ligeværdig samarbejdsrelation.

Vores helhedsindtryk er, at brugerne generelt oplever at blive mødt med respekt. Dette er essentielt, men vi mener, det er vigtigt, at terapeuten afdækker, hvorvidt dette bunder i en traditionel opfattelse af, hvad man som bruger kan forvente i et behandlingssystem.

Sumsion (2000b) beskriver, at terapeutens egne værdier og normer kan forhindre accept af brugerens mål. Terapeuterne giver ikke udtryk for dette, ligesom vi ikke ser udtryk herfor hos brugerne. Det vil dog være en barriere for udviklingen af en ligeværdig samarbejdsrelation, hvis det gør sig gældende.

Corring (1999) og Honey (1999) benævner yderligere stigmatisering som en barriere. Dette ses hos terapeuterne, som til tider giver udtryk for en stereotyp opfattelse af brugernes evner, fx ift. at brugerne ikke vurderes at være i stand til at deltage i egen målsætning.

Vi mener, terapeuterne søger at fremme den enkeltes SOC, idet vi tolker deres fokus på motivation som et udtryk for, at de vægter brugernes oplevelse af meningsfuldhed højt. At have fokus på denne komponent, mener vi, er grundlæggende, da den iflg. Antonovsky (1987) er forudsætningen for, at komponenterne begribelighed og håndterbarhed er til stede. Vi vurderer hermed, at terapeuterne implicit tillige har fokus på disse komponenter. Der er dog ingen udsagn, der går på den konkrete tilrettelæggelse af interventionen, hvorfor det er svært at vurdere, hvordan terapeuterne afdækker, hvad der for brugerne er meningsfuldt. Vi ser det i denne sammenhæng som afgørende, at brugerne inddrages som aktive deltagere i beslutningsprocesser vedr. egen behandling. Dette understøttes af Antonovskys (1987) beskrivelse af, at verden kan miste sin mening, hvis man ikke selv har mulighed for at påvirke den.

En væsentlig problemstilling forbundet hermed er, at terapeuterne kan være nødsaget til egenhændigt at foretage valg, hvis brugerne ikke er i stand til at benævne ønsker og behov. Ligeledes kan manglende sygdomserkendelse hos en bruger betyde, at terapeuterne ikke ubetinget kan tage udgangspunkt i, hvad brugerne har lyst til.

Meningsfuldhed er ikke altid givet hos brugerne, da de, som Sumsion (1999b) pointerer, kan have svært ved at berette egen livshistorie. Vi forestiller os ligeledes, at manglende sygdomserkendelse kan medføre, at meget synes meningsløst for brugerne. I begge tilfælde, mener vi, at ergoterapeuterne er nødt til at gøre brug af deres faglige viden og erfaring i valg af aktivitet, men der er en hårfin grænse for, hvor længe terapeuterne skal lade brugerne deltage i aktiviteten i den forventning, at meningsfuldheden kommer. Det er i denne proces terapeuternes opgave at facilitere brugernes begribelighed ved fx at give adækvat information, hvilket, vi ser, kan øge brugernes mulighed for at være medbestemmende og dermed opnå meningsfuldhed.

At fremme meningsfuldhed ser vi tillige som et middel til, at terapeuterne kan støtte brugerne til at mobilisere egne ressourcer, hvilket kan øge brugernes oplevelse af håndterbarhed og dermed evne til at tage aktiv del i beslutninger vedr. egen rehabilitering og eget liv. Denne evne forudsætter, at brugerne kan gøre brug af hensigtsmæssige mestringsstrategier. Disse, mener vi, terapeuterne kan facilitere ved at fremme den enkeltes SOC.

Terapeuterne inddrager ikke konsekvent de 3 niveauer i samarbejdsrelationen. Vi vurderer dog, at terapeuternes brug af grupper i nogen grad kan siges at være empowermentorienteret, idet de bl.a. i samtalegrupper gør brug af selvstyrende principper. Nogle grupper er ligeledes baseret på frivillig deltagelse og indflydelse på indholdet. Dette er positivt, men terapeuterne tager umiddelbart udgangspunkt i den traditionelle brug af grupper i social- og sundhedsarbejde, hvor hovedformålet er personlig vækst og udvikling. Empowermentorienterede grupper vil derimod bevirke, at brugerne kan opleve det muligt både individuelt og kollektivt at gennemføre handlinger og forandringer.

Generelt er vores indtryk, at samarbejdet foregår på det individuelle niveau, hvilket, vi mener, ofte er kendetegnende for ergoterapeutisk praksis. Denne tilgang kan øge brugernes selvværd, tillid, motivation samt tro på egen formåen. Dette kan iflg. Andersen (2000) medføre, at brugerne føler sig i stand til at indgå i et samarbejde med andre. Vi mener imidlertid, at udgangspunktet ligeledes kan være grupper, da brugen af disse kan medvirke til, at den enkelte føler sig betydningsfuld og kompetent til at påvirke beslutninger, bl.a. vedr. egen rehabilitering og eget liv.

Terapeuternes inddragelse af lokalsamfundet bør generelt øges, da den er af stor betydning for, om brugerne bliver i stand til at interagere med samfundets rammer og vilkår. En måde, hvorpå dette kan gøres, er fx brug af grupper, hvori brugerne gennem egen handling bliver bekendt med deres rettigheder ift. fx tildeling af hjælpemidler og faste procedurer forbundet med at få adgang til disse. Eftersom ergoterapi satser på lige muligheder for occupationsudførelse og deltagelse i samfundslivet, kan man spørge sig selv, hvad optræning er værd, hvis man fx ikke kan færdes i lokalsamfundet pga. tilgængelighedsproblemer eller negative handicapholdninger hos befolkningen.

De omgivelser ergoterapeuterne agerer ud fra, vurderer vi ikke gennemgående som fremmende på brugernes udførelse af occupation, da der i interviewstedernes struktur eksisterer barrierer for samarbejdsrelationen. Der er således overensstemmelse med de i litteraturen beskrevne barrierer, hvor terapeuten iflg. Corring (1999) kun opnår overfladisk kontakt til brugeren og dermed mangelfuld udvikling af tillid, og hvor Honey (1999) hævder, der er rigide magtstrukturer i organisationen, samt organisatoriske mål, der varierer fra brugerens. Vi vurderer, disse barrierer grunder i en traditionel opfattelse af behandlerrollen, hvor det forventes, at ergoterapeuten overvejende tager udgangspunkt i symptomatisk ADL-træning. En overvindelse af disse barrierer, mener vi derfor, kræver en holdningsændring i organisationen såvel som i samfundet. Dette vil medføre, at rehabiliteringen kan tage udgangspunkt i brugerens ønsker og behov, hvorved samarbejdsrelationen bliver mere ligeværdig.

Terapeuternes ledelsesmæssige opbakning i deres arbejde bevirker, at de føler magt over egen praksis. Dette er væsentligt, men det er dog svært for den enkelte terapeut at påvirke de institutionelle og fysiske omgivelser, da bl.a. normering og midler afhænger af økonomiske rammer, som er styret fra politisk side. Dette betyder, at terapeuternes magt i vid udstrækning kun er oplevet, hvilket iflg. Andersen (2000) ikke er tilstrækkeligt, da magt skal udmunde i reel handlekompetence. Terapeuterne har af denne grund ikke de rette forudsætninger for at afgive reel magt til brugerne, hvilket delvist bekræfter vores hypotese om, at det er svært at afgive magt, hvis man ikke selv besidder den.

Der er ingen udsagn, der konkret afspejler, hvordan ergoterapeuterne tilpasser omgivelserne, men det er vigtigt for samarbejdet, at de er åbne og kreative overfor denne tilpasning, så det er muligt for brugerne at udføre occupation på en for dem tilfredsstillende og værdig måde. Dette er iflg. Townsend (1997) en vigtig faktor for den enkeltes sundhed og en forudsætning for, at udførelsen af occupation kan føre til udvikling af færdigheder samt kontrol over egen rehabilitering.

Terapeuternes brug af enabling er hovedsagelig koncentreret om faciliterende støtte og opmuntring, hvilket iflg. brugernes udsagn gør dem i stand til at deltage aktivt. Terapeuterne føler sig dog til tider nødsaget til at fravælge komponenterne information og dialog, hvilket, vi mener, medfører, at brugernes mulighed for aktiv deltagelse i egen rehabilitering begrænses. Denne betragtning bekræfter Corrings (1999) studie, hvor terapeuters manglende forpligtelse til at give adækvat information beskrives som en barriere. Betragtningen understøttes ligeledes af terapeuternes udsagn om, at brugerne bl.a. pga. manglende sygdomserkendelse ikke evner at deltage i hele målsætningsprocessen. Dette kan hæmme udviklingen af brugernes selvstændighed og betyder samtidig, at det ikke udelukkende bliver brugernes egne mål, der arbejdes ud fra, hvilket iflg. Townsend (1997) er elementært i en enablingproces.

Vi ser tillige en problematik i, at terapeuterne fravælger dele af den information, brugerne beskriver vigtigheden af, da Lov om patienters retssikkerhed kræver, at denne til enhver tid skal være fyldestgørende for, at brugernes værdighed, integritet og selvbestemmelse sikres (bilag 1) (LTS, 2000).

Som udgangspunkt mener vi, komponenter i enablingprocessen kun skal fravælges i tilfælde, hvor brugerne tydeligt udtrykker et ønske herom, eller hvor der er reel risiko for, at brugerne pådrager sig skade eller sygdom (bilag 4).

Ergoterapeuterne indgår i et partnerskab med brugerne, hvori brugerne respekteres som eksperter på egne værdier, normer, ønsker og behov, mens ergoterapeuterne bidrager med faglig viden og erfaring såvel som personlighed. En respekt, vi som helhed har indtryk af, brugerne oplever. Vi mener dog, at samarbejdet ikke er ligeværdigt i alle aspekter, da brugerne ikke har tilstrækkelig indflydelse på egen rehabilitering, idet de udtrykker, at det er terapeuterne, der overvejende bestemmer. Dette understøttes ved, at terapeuterne tilkendegiver, at de til tider arbejder på mål, som brugerne ikke selv har bestemt, hvilket Sumsion (2000b) benævner som en barriere. En tilkendegivelse som tillige bekræfter vores hypotese om, at det er terapeuterne, der har den endelige beslutningskompetence.

Terapeuterne bekræfter yderligere Sumsions (2000b) barriere om, at de har svært ved at vurdere brugernes evne til at sætte egne mål. Dette, mener vi, resulterer i en modvilje mod at dele magt (Honey, 1999), idet brugernes evner af og til undervurderes pga. en stereotyp opfattelse (jf. s46), hvilket afspejler et positivistisk frem for et humanistisk menneskesyn. Terapeuterne bør i stedet fremme brugernes iboende ressourcer, fx via tilpasning af omgivelserne til brugernes kognitive funktionsniveau.

Udover de nævnte barrierer, som terapeuterne er med til at skabe, ser vi i ethvert terapeut-bruger forhold interpersonelle mekanismer, der får indflydelse på magtbalancen i samarbejdet. Der er fx udsagn fra både terapeuter og brugere, som viser, at brugerne til tider grundet autoritær respekt for terapeuten samtykker stiltiende. Vi mener ikke, terapeuterne alene har ansvar for disse mekanismer, men de bør være opmærksomme på dem og søge at afhjælpe, at de får konsekvenser, fx via information og dialog.

Vi vurderer, at den nævnte autoritære respekt, som kan herske hos mange brugere, kan medføre en forventning om, at terapeuten er den primære beslutningstager. Enkelte af brugerne bekræfter endog vores hypotese om, at det kan skabe usikkerhed at blive gjort medansvarlig for egen rehabilitering, hvorfor nogle brugere fravælger den magt, der ligger i dette medansvar ved tydeligt at lade terapeuterne tage over. Terapeuterne skal iflg. Lov om patienters retsstilling (bilag 1) (LTS, 2000) respektere dette fravalg, men vi ser det som deres opgave at facilitere brugerne til at overvinde denne usikkerhed. Deri ligger en vanskelig opgave, idet det kræver, at terapeuterne afdækker, om et fravalg bunder i usikkerhed eller mere bevidste overvejelser.

Brugerne giver udtryk for, at det til tider er svært at gennemskue, hvad ergoterapeutens funktion i partnerskabet er, da den professionelle rolle pga. mangelfuld information er uklar. Ligeledes beskriver de umiddelbart ikke en oplevelse af, at terapeuterne udfører menneskearbejde. Dette stemmer ikke overens med terapeuternes egen opfattelse af at være faglige såvel som personlige i en tydeligt defineret rolle.

Denne uklarhed, mener vi bl.a., kan skyldes, at terapeuterne forbinder inddragelse af egen person med at være privat, hvilket kan bidrage til en betænkelighed omkring, hvorvidt grænserne ml. terapeut og bruger bliver uklare i samarbejdsrelationen. Dette bekræfter Honeys (1999) studie, hvori angst for det ukendte tillige benævnes som en barriere for implementering af den nye behandlerrolle. En barriere Sumsion (2000b) beskriver ved, at terapeuten har svært ved at tage chancer for at støtte brugernes mål. Terapeuterne bekræfter disse antagelser ved fx at give direkte udtryk for at kunne/burde give mere slip, end de aktuelt formår. Meget kan ligge til grund herfor. Vi mener bl.a., at den nye rolle grundet fokus på den enkelte brugers spiritualitet kræver en fleksibilitet, som eliminerer grundlaget for den forudsigelighed, der er forudsætningen for terapeuternes begribelighed og dermed håndterbarhed (Antonovsky, 1987).

At indtage den nye rolle kræver desuden mere end et ønske fra terapeutens side. Det stiller krav til omgivelserne om støtte, da overgangen til den nye rolle kræver ændring af både vaner og strukturer, hvilket iflg. Kielhofner (1997) er en tidskrævende proces.

Honey (1999) beskriver ydermere terapeuters tilbøjelighed til at tillægge sig en omsorgsrolle som en barriere for at inddrage brugerne aktivt i samarbejdsrelationen. Vi ser det ikke som en aktuel barriere hos de pågældende terapeuter, men vi vurderer, denne tilbøjelighed kan gøre sig gældende for en overvejende del af ansatte i social- og sundhedssektoren grundet den traditionelle opfattelse af behandler- og patientrollen. At gøre op med denne rolle kan iflg. Honey (1999) være vanskeligt, da systemet og omgivelserne mere eller mindre forventer den og er indrettet efter den, og da mange mennesker/professionelle har svært ved at lytte til og modtage kritik. Dette gør sig ikke gældende hos terapeuterne på undersøgelsesstederne, da de generelt er meget åbne for vurderinger, som kan bidrage til udvikling af praksis. Vi ser dette som et godt og nødvendigt udgangspunkt for at kunne implementere en ligeværdig samarbejdsrelation med brugerne.

Ovenstående gennemgang viser, at ergoterapeuterne trods bestræbelser herpå ikke ubetinget opfylder principperne for en ligeværdig samarbejdsrelation.

Dette er heller ikke at forvente. Vi mener desuden, det er utopi at antage, at samtlige teoretiske elementer skal være opfyldt, før samarbejdsrelationen i praksis kan betragtes som ligeværdig, da samspillet ml. mennesker og omgivelser indeholder en vis grad af uforudsigelighed. Det må derfor i hver enkelt samarbejdsrelation være brugerens oplevelse af ligeværd, der indikerer, hvorvidt samarbejdsrelationen er ligeværdig.

Som en underbygning af den ufuldstændige efterlevelse af principperne, har de opstillede barrierer tillige vist sig at eksistere i en dansk kontekst. Vi vurderer dem dog ikke uovervindelige, men en overvindelse kræver, at såvel bruger som terapeut og samfundet som helhed ændrer opfattelse af relationen ml. terapeut og bruger, samt at strukturerne i behandlingssystemet omlægges som følge heraf. Denne proces er langsigtet, da den berører mange instanser, men dette må ikke gøre den til årsagen til mangelfuld implementering af en ligeværdig samarbejdsrelation.

Konklusion

Med dette studie kan vi ikke hævde, at hemmeligheden i al hjælpekunst er givet, men vi mener at have afdækket væsentlige komponenter heraf.

Efter endt databearbejdelse mener vi at kunne konkludere, at ergoterapeuterne i samarbejdet med brugerne indtager en rolle, hvor de i høj grad agerer som eksperter, mens de i mindre grad inddrager egen person. At ergoterapeuterne indtager denne rolle betyder, at selvom de i en vis udstrækning tager højde for brugernes værdier og normer, så er det dermed ikke givet, at det afføder reel magtafgivelse.

Brugerne er således ligeværdige partnere i dele af egen rehabilitering og oplever i nogen grad mulighed for at være medbestemmende i beslutninger vedr. egen rehabilitering. Beslutningskompetencen på den endelige målsætning ligger dog udelukkende hos terapeuterne.

Vores indtryk er dog, at ergoterapeuterne grundlæggende ønsker at arbejde i et ligeværdigt samarbejde med brugerne, men arbejdsrammerne og kulturen i sundhedsvæsenet, som ergoterapeuten er en del af og præges af, hæmmer dette.

Ligeledes giver brugerne klart udtryk for et ønske om et sådant samarbejde, da de tydeligt beskriver de konsekvenser, det har ikke at indgå i en ligeværdig samarbejdsrelation.

I løbet af vores studie mener vi at have afdækket, at en kombination af de 3 tilgange kan danne grundlag for en mere ligeværdig samarbejdsrelation, men en komplet afdækning af hemmeligheden i al hjælpekunst kræver imidlertid yderligere undersøgelser. Disse kunne bl.a. omhandle:

Hvilke krav stiller en ligeværdig samarbejdsrelation til brugeren?

Hvilke organisatoriske strukturer i behandlingssystemet fremmer en ligeværdig samarbejdsrelation?

Hvilke andre referencerammer kan danne grundlag for en ligeværdig samarbejdsrelation?

Hvilke redskaber kan gøre den nye rolle tilgængelig i praksis?

Ergoterapeutisk relevans

Den klientcentrerede tilgang har allerede vundet indpas i store dele af den ergoterapeutiske sfære. Vi mener med dette studie at have konstateret, at ergoterapeuter med fordel kan supplere denne tilgang med tanker fra sundhedsfremme og empowerment. En sådan kombination kan være medvirkende til at skærpe fokus på den magt, vi som behandlere besidder og på samme tid give henvisninger til, hvordan og indenfor hvilke områder noget af denne magt kan deles med brugerne i et mere ligeværdigt samarbejde.

Den ergoterapeutiske indsats kan forstærkes ved at lade praksis tage udgangspunkt i de principper, vi har udledt af de 3 teoretiske tilgange. Ergoterapeuter kan bl.a. gøre brugen af grupper mere empowermentorienteret med hovedvægt på en fælles problemstilling og hermed i samarbejde med brugerne sætte dem i stand til at handle og forandre rammer samt betingelser i samfundet, der skaber magtesløshed og oplevelse af manglende kontrol over eget liv.

På baggrund af dette studie vurderer vi ligeledes, at det ergoterapeutiske interventionsområde kan udvides, da en kombination af de 3 tilgange kan give ergoterapeuter redskaber til at intervenere indenfor arbejdsområder, som primært varetages af socialpædagogiske faggrupper. Ergoterapeuter kan facilitere til sundhed hos fx marginaliserede og ofte magtesløse grupper, såsom personer der er hjemløse, arbejdsløse eller udviklingshæmmede, ved at gøre den enkelte i stand til at generhverve kontrol over eget liv.

Vi mener yderligere, at en kombination af de 3 tilgange styrker ergoterapeuters grundlag for deltagelse i en tværfaglig indsats, da vi som faggruppe ikke alene kan dække alle aspekter. Fx kræver en optimal inddragelse af lokalsamfundet samarbejde med andre faggrupper.

Vi mener således, at dette studie relaterer til selve kernen i ergoterapi, da det synliggør de ergoterapeutiske værdier, som enhver samarbejdsrelation bør være baseret på. Disse værdier, mener vi, kan overføres fra undersøgelsesområdet til andre ergoterapeutiske interventionsområder. Studiet kan således være med til at udvikle praksis, så de arbejdsmæssige rammer i højere grad stemmer overens med fagets grundlæggende værdier.

Desuden menes studiet at bidrage til belysning af, hvordan man kan sikre et ligeværdigt samarbejde med svagtstillede personer.

Vores studie skal betragtes som inspiration til implementering af et sådant samarbejde, men en reel forandring af praksis kræver, at denne inspiration føres til handling i en proces mod fælles mål, hvor alle involverede parter inddrages aktivt, dvs. organisation såvel som terapeuter og brugere.

De 3 tilgange tager udgangspunkt i den enkeltes værdier og normer, hvorfor en implementering af disse kræver individuel tilpasning til de specifikke brugere samt hvert enkelt steds kultur. Implementeringen kan med fordel tage udgangspunkt i efterlevelse af de princ